直立倾斜试验中诱发晕厥发作在血管迷走性晕厥分型中的意义

郭勇娟 曾天泽 郑双 岑璐薇

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。不明原因的晕厥中以血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）最为常见。直立倾斜试验是目前公认的不明原因晕厥的主要诊断方法之一，是诊断VVS的金标准，但20多年来关于何时终止试验仍缺乏统一标准。有学者提出出现晕厥先兆时就可以终止试验，以减少低血压和心动过缓带来的不适感[1]。2016年发表的《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》推荐出现阳性反应作为试验终止标准[2]。但有学者建议在直立倾斜试验检查过程中以诱发晕厥作为试验的终止指标，以增加心脏抑制型的阳性率及血流动力学类型的重复性[3]。本研究通过对直立倾斜试验阳性反应患者血流动力学相关指标的分析，探讨诱发晕厥对直立倾斜试验结果判定和VVS分型中的作用,现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年4月至2018年6月在宁波市第一医院就诊的疑似神经介导性晕厥（neurally mediated syncope，NMS）并行直立倾斜试验检查的患者497例，根据纳入标准和排除标准最终入组VVS患者 214 例，男 84 例，女 130 例，年龄 54.5（43.0，63.0）岁。纳入标准：（1）晕厥发作史；（2）神经系统评估正常；（3）无结构性和器质性心脏病；（4）直立倾斜试验诊断为VVS。排除标准：严重低血糖，严重的心脑血管疾病，如严重快慢型心律失常、心肌缺血、脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），严重颈椎疾病及严重贫血等任何能导致晕厥及影响自主神经系统的疾病，并根据2016中国心脏联盟晕厥学会《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[3]排除直立倾斜试验阳性的直立性低血压及情景性晕厥患者。所有患者在试验前均进行血生化、心脏彩色多普勒超声、12导联常规心电图、脑CT、脑电图检查，必要时行24h动态心电图，冠状动脉320排CTA或造影、头颅MRI等检查。按直立倾斜试验中有无发生晕厥分为两组，晕厥组96例，男36例，女60例，年龄 53.5（41.3，63.0）岁；无晕厥组 118 例，男 48例，女 70 例，年龄 55.0（43.6，63.0）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 记录两组患者临床资料 脑血管病（包括脑缺血、脑梗死、癫痫等）、高血压病、冠心病、糖尿病（包括1型和2型）、发病年数、发病次数等。

1.2.2 直立倾斜试验 （1）准备工作：严格根据欧洲心脏病学会协议进行直立倾斜试验。在进行直立倾斜试验检查前停止使用心血管活性药物5个半衰期以上的治疗，停止进食或服用对自主神经功能有影响的食物和药物，试验前4h禁食，建立静脉通路，准备好除颤仪、阿托品等抢救设备与药品，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20～25℃）。（2）基础阶段：基础阶段20min，使用带手控板的电控ST-721型直立倾斜试验床（北京康憬泰克医疗器械厂）及GE医疗CASE系列的12导联同步心电监护仪和Suntech血压监测仪进行试验；在倾斜开始前应至少平卧10min，直立倾斜位，倾斜角度70°。常规每间隔5min记录心率和血压，为排除直立性低血压，每个阶段起始3min内每1min加测一次血压，并同步记录心率。试验过程中密切监测心电图、血压变化及患者症状直到出现阳性反应或意识丧失（呼之不应）。当患者出现晕厥和（或）晕厥先兆（头晕、眼花、出冷汗、恶心、黑矇等）伴有血压降低、心率减慢或窦性停搏、一过性二度及二度以上窦房或房室传导阻滞、逸搏节律（房性、交接区或室性）、3s及以上的心脏停搏时，诊断为阳性。如基础阶段为阳性，则终止试验；如未出现阳性反应或意识丧失，则进入舌下含化硝酸甘油激发阶段。（3）舌下含化硝酸甘油激发阶段：硝酸甘油激发阶段20min，使用硝酸甘油片（山东信谊制药有限公司0.5mg/片）3/4片舌下含化。含化后试验过程同基础阶段。

1.2.3 阳性反应分类 对出现阳性反应并被诊断为VVS的所有患者根据血管迷走神经性晕厥国际研究（the vasovagal syncope international study，VASIS）[4]进行反应类型分类：（1）1 型：混合型。晕厥时心率减慢但心室率≥40次/min或＜40次/min的时间＜10s伴有或不伴有时间＜3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。（2）2型：心脏抑制型。2A型为心脏抑制型但无心脏停搏，心率减慢，心室率＜40次/min，时间＞10s，但无＞3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降；2B型为伴有心脏停搏的心脏抑制型，心脏停搏＞3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。（3）3型：血管抑制型，收缩压＜60～80mmHg或收缩压或平均血压降低＞20～30mmHg，晕厥高峰时心率减慢≤10%。

1.2.4 分析指标 试验过程中详细记录：（1）血压下降时间（当收缩压＜60～80mmHg或收缩压或平均血压降低＞20～30mmHg时间点距离基础或激发阶段起始之间的时间，其中血压低至血压仪无法测出数值时，血压值记为0/0mmHg）；（2）血压恢复时间（血压下降开始至血压恢复至收缩压≥90mmHg之间的时间）；（3）异常心电现象总和（包括心室率低于40次/min且时间＞10s的显著窦性心动过缓、窦性停搏、一过性二度及二度以上窦房或房室传导阻滞、逸搏节律、≥3s的心脏停搏）；（4）晕厥组内晕厥发生时间（意识丧失时距离基础或激发阶段起始之间的时间）和意识恢复（呼之有应答）时间（意识丧失至意识恢复之间的时间）的差异性。分析比较两组各项时间指标及血压值0/0mmHg、异常心电现象总和的发生率及VASIS分型比例之间的差异。

1.3 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的资料采用M（Q1，Q3）表示，两组间离散型变量比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间离散型变量比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，其中两两比较采用Nemenyi秩和检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验或确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 见表1。

由表1可见，晕厥组基础心率明显快于无晕厥组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组BMI、基础收缩压和基础舒张压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组直立倾斜试验各指标比较 无晕厥组在基础阶段发生阳性反应的共14例，占11.9%。晕厥组阳性反应均发生在舌下含化硝酸甘油激发阶段。两组直立倾斜试验中各指标比较见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组直立倾斜试验各指标比较

由表2可见，两组异常心电现象总和VASIS阳性类型均以1型最多，2型最少。晕厥组血压值为0/0mmHg及2B型的发生率明显多于无晕厥组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组血压下降时间、血压恢复时间、VASIS分类1型、2A型、3型发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 晕厥组VASIS类型晕厥特征比较 见表3。

表3 晕厥组VASIS类型晕厥特征比较

由表3可见，晕厥组内虽然1型与3型晕厥发生的中位时间相等，但差异有统计学意义（P＜0.05），2型晕厥发生时间晚于3型、意识恢复时间长于3型，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。虽然1型意识恢复中位时间明显较2型短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究回顾性选择了直立倾斜试验中发生阳性反应并诊断为VVS的患者作为研究对象，详细记录了血压、心率、异常心电现象、晕厥发生和意识恢复的情况。基础资料比较发现，晕厥组的心率明显快于无晕厥组，提示交感神经兴奋性晕厥组明显高于无晕厥组，以致于直立倾斜试验时，迷走神经拮抗作用也显著加强，使得试验中晕厥更容易发生。也可能晕厥组的基础心功能较无晕厥组差[5]，直立倾斜试验时心电紊乱和心脏抑制现象更容易出现。

本研究还发现阳性反应发生在基础阶段的VVS患者共14例（占入组总例数的6.5%），且均未发生晕厥，占11.9%。而晕厥组阳性反应均发生在硝酸甘油激发阶段。这可能与硝酸甘油对血管的直接扩张、加剧回心血量减少的作用有关，更低的血压水平导致脑灌注压显著下降，更易导致VVS患者晕厥的发生[6-8]。

两组VASIS阳性类型均以1型最多，2型最少，与王建勇等[3]研究显示无晕厥患者3型最多，晕厥患者3型最少的结果有所差异。另外，本研究显示无晕厥组也存在2B型，与王建勇等[3]研究显示无晕厥组中无2B型的结果也有所差异，这可能与试验人群的选择及试验过程中终止试验的时间把握不同有关。但都显示了2B型晕厥组明显多于无晕厥组，这个结果是一致的。

本研究还发现两组血压下降时间、血压恢复时间、VASIS分类1型、2A型、3型发生率均无统计学差异，这可能与VVS的神经介导主要以血管抑制反应为主有关（即低血压性晕厥或血管舒张性NMS），推测直立倾斜试验诱发晕厥的试验风险并未增加。但异常心电现象总和血压值为0/0mmHg及VASIS分类2B型的发生率晕厥组明显多于无晕厥组，无晕厥组3s及以上的心脏停搏1例，最长3.72s，而晕厥组心脏停搏8例，心脏停搏最长达到18s，均说明神经介导的异常的心脏抑制反应可能使血压水平更低，脑灌注压下降更显著，致使晕厥更容易发生。

虽然普遍认为低血压在所有形式的直立倾斜试验诱发的NMS中起主要作用[9-10]，但本研究结果显示晕厥组内晕厥发生时间和意识恢复时间2型均明显晚于3型，推测除血管抑制机制外心脏抑制机制可能在晕厥的发生中也起了重要的作用，也间接支持部分研究显示的心脏起搏治疗在部分NMS患者中有效的研究结果[11-12]。另本研究还发现晕厥组内1型患者晕厥发生时间也晚于3型，这可能与1型患者合并有心脏抑制反应有关。

虽然ISSUE3研究发现心脏起搏对直立倾斜试验阴性但有自发性心脏停搏致晕厥史的NMS患者有效[13]；相反地，对即使有自发性心脏停搏史的直立倾斜试验阳性患者，没有足够的证据证明心脏起搏有效。这可能与ISSUE-3研究的样本量较小，选择的是临床疑是NMS且植入式循环记录器记录有心脏停搏的患者（即非典型NMS患者），也非所有直立倾斜试验阳性患者。而直立倾斜试验阴性的心脏停搏患者很可能本身就有固有窦房结功能异常[14]，这项研究结果与以往的研究结果不同，需要其他研究进一步证实。但本研究结果显示直立倾斜试验中发生晕厥的VVS患者血压下降更明显，VASIS分类2B型发生率更高，2型患者晕厥发生时间晚且意识恢复时间长，仍支持心脏起搏治疗对直立倾斜试验阳性的心脏抑制型患者可能有效[15]。

虽然诱发晕厥会增加VVS患者2B型的发生率，导致VVS患者的更严重的血流动力学反应，增加患者的不适感。但可使血流动力学反应更充分，可增加诊断结论的准确性和可重复性，且又不会增加直立倾斜试验风险。因此，本研究显示以诱发晕厥作为直立倾斜试验终止指标可能更合理。

本研究采用回顾性分析，不可避免的存在一些不可预知的影响因素，如选择性偏倚等。另外血压下降时间、血压恢复时间、晕厥发生时间和意识恢复时间的计算会因为检查者的主观判断不同而受到影响，尤其是血压测不出的判断常常需要排除是否有袖带被压等外在原因而受到干扰。