右美托咪定对行冠状动脉旁路移植术患者血流动力学和心肌损伤的影响

陈宏才 徐丹兵

随着人们生活方式及生活习惯的改变，冠心病的发病率呈现逐年增长的趋势[1]。冠状动脉旁路移植术是临床上冠心病治疗的主要方式，但手术过程中，患者常伴有不同程度的缺血性再灌注损伤，致使患者术后心脏功能减退[2]，因此，给予患者合理的围术期辅助治疗对减少患者心肌损伤具有重要的临床意义。右美托咪定是一种高选择性肾上腺素α2受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑等作用[3]，且其在大量动物实验中表现出明显的抗心肌缺血作用[4-5]。本研究将右美托咪定应用于行冠状动脉旁路移植术患者的辅助治疗中，探讨其对患者血流动力学及心肌损伤的影响，以期为临床应用提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年4月至2018年1月于我院行冠状动脉旁路移植术的冠心病患者82例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例，纳入标准：左心室射血分数≥45%；近1个月内未出现心肌梗死。排除标准：心脏手术史；合并严重肝、肾、肺功能异常者；合并呼吸紊乱、高血压及系统性疾病者。该研究经院伦理道德委员会批准，且患者及其家属知悉研究具体内容并签署知情同意书。两组患者心功能采用NYHA分级，分为Ⅱ～Ⅳ级，两组患者在性别、年龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术时间、心功能、冠状动脉病变支数等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者进入手术室后均给予面罩吸氧，行常规脉搏、血氧饱和度及心电图监测，同时连接脑电双频谱指数监测仪，监测患者脑电双频谱指数，术中维持患者脑电双频谱指数在40～50。开放患者单侧上肢外周静脉通路，给予患者静脉输注乳酸钠林格注射液。于患者桡动脉穿刺处置入导管，以监测患者动脉血压。两组患者均给予静脉注射舒芬太尼（1μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg）、咪达唑仑（0.05mg/kg）、罗库溴铵（1mg/kg）进行麻醉诱导，并对患者行气管插管，给予适当的机械通气，麻醉诱导后，穿刺患者右颈内静脉，放入三腔7F中心静脉导管，用以输液，约深14cm；并置入SwanGanz导管，连接VigilanceⅡ血流动力学监测系统，以监测患者血流动力学指标。在此基础上，观察组患者静脉输注右美托咪定0.5μg/（kg·h），对照组患者以相同的速率静脉输注等容量0.9%氯化钠溶液，直至手术完成。

1.3 观察指标 观察两组患者的临床疗效，包括：患者术后机械通气时间、苏醒时间及住院时间；观察并记录两组患者治疗前、治疗后12、24h时的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者治疗前、治疗后12、24h 时的心肌损伤指标：心肌钙蛋白 I（cTnI）水平、心肌钙蛋白 T（cTnT）水平、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者术后机械通气时间、苏醒时间、住院时间明显少于对照组（均P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者血流动力学指标比较 见表3。

由表3可见，两组患者治疗后12、24h MAP、CVP、心率均较治疗前明显提高（均P＜0.05），且治疗后24h患者MAP、CVP、心率明显高于治疗后12h（均P＜0.05），观察组患者 12、24h MAP、CVP、心率均明显低于对照组（P＜0.05或0.01）。

2.3 两组患者心肌损伤指标比较 见表4。

由表4可见，两组患者治疗后12、24h患者cT-nI、cTnT、CK-MB水平均较治疗前提高（均P＜0.05），且治疗后24h患者cTnI、cTnT、CK-MB水平高于治疗后 12h（均P＜0.05），观察组患者 12、24h cTnI、cT-nT、CK-MB水平均低于对照组（均P＜0.05或0.01）。

表3 两组患者血流动力学指标比较

表4 两组患者心肌损伤指标比较

3 讨论

冠状动脉旁路移植术可改善患者心肌供血、缓解患者心绞痛、提高患者生活质量等，是国际上公认的冠心病治疗最为有效的方法[6]，但患者术中机体的应激状态及血管吻合期的血流动力学波动易引起患者心肌氧供失衡，造成心肌缺血，加重患者心肌损伤，严重时可诱发患者心肌梗死，影响患者预后[7-8]，因此，对行冠状动脉旁路移植术的患者做好围术期心肌保护尤为重要。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，对α2肾上腺素受体有较高的亲和力，其可通过减少患者内源性儿茶酚胺的释放，抑制患者的手术应激反应、维持患者血流动力学稳定[9]，本研究将其应用于冠状旁路移植术患者的治疗中，结果显示，观察组患者术后机械通气时间、苏醒时间、住院时间明显少于对照组，表明右美托咪定可显著提高行冠状动脉旁路移植术患者的临床疗效，这是由于右美托咪定可通过降低患者血浆中儿茶酚胺水平，减轻患者手术应激反应，降低患者围术期心血管并发症的发生率[10-11]，促进患者快速恢复，缩短机械通气及住院时间。另外，右美托咪定具有镇痛、镇静等作用[12]，它的使用减少了麻醉药物吸入量及阿片受体类药物用量，同时可减少患者苏醒期躁动，缩短患者苏醒时间，因此疗效显著。

麻醉本身也是一种应激性刺激，可导致患者术中心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加，进一步加重患者心肌缺血症状[13]。本研究监测患者治疗前后血流动力学指标发现，两组患者治疗后12、24h MAP、CVP、心率均较治疗前明显提高，且观察组患者12、24h MAP、CVP、心率均明显低于对照组，表明右美托咪定能改善患者血流动力学水平，这是由于右美托咪定可靶向作用于患者中枢蓝斑核，发挥镇静作用，且不抑制患者呼吸；通过激动中枢神经系统及其外周的α2受体，发挥镇痛、交感阻滞及抑制应激反应作用；通过作用于脊髓突触前膜和后膜上的受体，抑制肾上腺素的释放及疼痛信号向大脑传递发挥镇痛作用；与麻醉药物发挥协同作用，在保证患者脑电双频谱指数稳定的情况下，可有效减少丙泊酚、舒芬太尼等的用量[14-15]，避免患者心动过速，从而使患者血压降低，心率减慢，改善患者血流动力学水平。

血清cTnI、cTnT是一种高敏感性、高特异性的心肌损伤标志物，可反映心肌损伤程度[16-17]；CK-MB是CK的同功酶之一，大部分都来自于心肌，临床上常作为急性心肌梗死的辅助诊断指标[18]，本研究将cTnI、cTnT、CK-MB作为评价患者心肌损伤的指标，结果显示，两组患者治疗后12、24h cTnI、cTnT、CK-MB水平较治疗前明显提高，且观察组患者12、24h cTnI、cTnT、CK-MB 水平均明显低于对照组，表明右美托咪定可显著降低患者心肌损伤，这是由于蓝斑核是人体脑内受体最密集的区域[19-20]，右美托咪定可通过靶向作用于中枢蓝斑核受体，抑制去甲肾上腺素神经元活性及交感中枢活动，降低患者心率，使冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间延长，增加氧气供应。同时，降低患者心肌耗氧量，达到患者心肌氧供需平衡，减轻患者心肌损伤。右美托咪定可通过缺血预处理机制激活促缺血再灌注损伤心肌存活信息通路PI3K/AKt及Ras-MEKI/2，促进表皮生长因子反式激活，发挥心脏保护作用[21]，从而降低患者心肌损伤。

本研究的不足主要围绕右美托咪定对行冠状动脉旁路移植术患者血流动力学、心肌损伤的影响，关于体外循环时间长短对术后心肌损伤的研究，在本次研究中并没有探讨。此外，本研究实验设计在最初并没有考虑到对两组患者冠状动脉搭桥支数的对比研究，也是本研究的一大不足。我们将在今后的研究中进一步深入研究。

综上所述，右美托咪定可显著提高行冠状动脉旁路移植术患者的临床疗效，改善患者血流动力学水平，降低心肌损伤，值得在临床上推广应用。