数字减影血管造影与超声造影评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的临床应用价值初探

尚红超，李 晓，王向明

尚红超，浙江省温岭市中医院放射科 浙江省温岭市 317500

李晓，浙江省嘉善县中医医院超声科 浙江省嘉兴市 314100

王向明，浙江大学附属第一医院超声科 浙江省杭州市 310015

核心提要：超声造影能实时动态显示器官组织的血流灌注状态，能清晰显示微小动静脉的走行及充盈情况，有助于临床无创性早期发现肝移植术后肝动脉栓塞，从而指导临床治疗.

0 引言

肝动脉栓塞(hepatic artery thrombosis，HAT)是一种肝移植术后的严重血管并发症，严重影响移植肝存活率及功能状态[1，2].因此，早期诊治肝动脉栓塞有着十分重要的临床意义.彩色多普勒超声是无创性评估肝移植术后血管并发症的首选方法，但易受多种因素影响，其准确性并不十分理想.超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能动态实时反映组织的血流灌注状态，对微小血管具有极高的追踪显示能力[3].本研究运用CEUS对肝移植术后早期临床疑诊肝动脉栓塞的患者进行检查，以同期数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果作为“金标准”进行比较，旨在探讨CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的临床应用价值.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2017-07/2019-06在浙江大学附属第一医院行肝移植术后早期临床疑诊肝动脉栓塞的21例患者作为研究对象.其中男17例，女4例，年龄26-66岁，平均45.5岁±8.7岁，术后时间4-16 d，均为肝癌晚期行原位肝移植术.本研究经医院伦理委员会批准[(批准文号：WLZYY2016041)]，患者签署知情同意书.

1.2 方法 采用Siemens s2000彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3-5 mHz.采用Sono Vue(Bracco公司)冻干粉末作为造影剂，瓶内注入5 mL生理盐水，充分振荡摇匀后备用，抽取1.5 mL经肘部浅静脉团注，尾随5 mL生理盐水冲管.启动CEUS模式，于肋间斜切面观察肝固有动脉、肝右动脉及分支，于剑突下切面观察肝左动脉及分支.于动脉期追踪检查肝动脉约30 s，分段观察肝动脉有无显示，肝门区是否存在异常血管显示.于门脉期、延迟期观察肝实质血流灌注情况.根据病情可重复行CEUS 1-3次.存储CEUS全过程作后续分析.由1名高年资且经验丰富超声医师分析资料(图1).DSA检查:采用Philips ALLUARFD20 DSA机，采用碘佛醇注射液(320 mgI/mL)(江苏恒瑞医药股份有限公司)作为对比剂，以高压注射器经导管注射，注射速率4-6 mL/s，注射总量20 mL.术前嘱患者禁食4 h，并行腹部呼吸配合训练.采用18G穿刺针，利用改良Seldinger技术穿刺患者右侧股动脉，穿刺成功后，留置血管鞘并将微导管置入，直达目标肝动脉后，推注对比剂行肝动脉造影，获取图像速度为3.1帧/s，10 s后获取图像速度为1帧/s，总时间≥15 s.观察肝动脉走形、分支、染色等情况，明确是否存在肝动脉栓塞.CEUS评估标准:肝动脉未见造影剂填充灌注，未见显示，即为肝动脉栓塞(阳性)； 反之即为阴性.以DSA结果作为“金标准”.

统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件处理数据.计数资料表示为(%)，组间比较采用χ2检验.P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

CEUS与DSA相隔时间为1-24 h.DSA确诊16例患者发生肝动脉栓塞，CEUS表现为于动脉期肝动脉栓塞部位以下分支均未见显示.其中10例患者表现为肝固有动脉、肝右动脉、肝左动脉及分支于动脉期始终无造影剂填充灌注，未见显示，DSA证实为肝固有动脉血栓闭塞； 4例患者肝固有动脉吻合口处以下动脉及分支均无造影剂填充灌注，未见显示，DSA证实为肝固有动脉吻合口处血栓闭塞； 2例患者肝总动脉以下动脉及分支均无造影剂填充灌注，未见显示，DSA证实为肝总动脉血栓闭塞.16例肝动脉栓塞患者中，4例患者CEUS发现肝内梗死灶，主要表现为于动脉期、门脉期及延迟期，肝实质边缘区可见楔形灌注缺损区； 5例患者肝动脉血流通畅，CEUS主要表现为于动脉期可见门静脉旁造影剂呈线状快速充填肝动脉，并向其肝内分支延伸，门静脉随后逐渐增强充填，肝实质回声逐渐增强.CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的敏感性为100%，特异性为100%，准确性为100%(表1).

3 讨论

肝动脉栓塞是肝移植术后最为严重的血管并发症之一，可导致移植肝在短时间内失功，甚至导致患者死亡[4-6].因此，早期发现肝移植术后肝动脉栓塞有着十分重要的临床意义.目前影像学检查是确诊肝动脉栓塞的主要手段，其中彩色多普勒超声是诊断肝动脉栓塞的首选检查手段，但彩色多普勒超声诊断肝动脉栓塞的敏感性及特异性并不理想，容易受医生经验技术、仪器敏感性、检查深度及肝动脉痉挛等因素影响[7].DSA是判定肝动脉栓塞的“金标准”，但具有创伤性、辐射性，使其临床应用受到一定限制[8].

CEUS能实时动态反映目标组织的血流灌注状态，是一种直观性好、敏感性极高的血流显示超声新技术[9-11]，目前已广泛应用于临床各领域.CEUS剂由六氟化硫和磷脂组成，经外周浅静脉注射后，可实现动态观察肝血管系统以及肝实质的灌注全过程[12-14].一方面CEUS能有效克服彩色多普勒超声难以显示深部、微弱、低速血流信号的缺点，另一方面由于CEUS时，肝动脉、门静脉灌注存在时间差，使CEUS能有效克服彩色多普勒超声因同时显示肝动脉和门静脉，所引起的门静脉血流信号干扰肝动脉血流信号的缺点.同时CEUS可实时动态显示肝实质微循环血流灌注状态[15].本研究中所有患者均由于在彩色多普勒超声检查时未能显示肝动脉彩色血流信号，故临床要求明确是否存在肝动脉栓塞.本研究结果显示，16例患者CEUS于动脉期均未见肝动脉及分支显示，故诊断为肝动脉栓塞，后立即行DSA证实，及时给予溶栓治疗，肝动脉血流得到恢复通畅； 另外5例患者，CEUS于动脉期均能清晰显示门静脉旁的肝动脉血流，且肝实质血流灌注良好，考虑无肝动脉栓塞，此后经DSA进一步证实了CEUS诊断正确.本研究结果中，CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的敏感性为100%，特异性为100%，准确性为100%.提示CEUS能有效无创性评估肝移植术后早期肝动脉栓塞，其诊断能力与DSA一致，具有较高临床应用价值.CEUS可有效提高肝动脉显示率，但其图像是由仪器接收处理回波信号而形成，故分辨力及穿透力不及DSA，且CEUS容易受腹部气体干扰.DSA作为肝动脉成像的金标准，具有极高空间及时间分辨力，通过直接将导管插入动脉内进行造影检查，可获得目标组织的血流灌注状态，能清晰显示肝动脉各级细小分支.在肝动脉成像质量上DSA具有明显优势，而且能在检查时直接进行溶栓治疗.因此，必要时应将两者有机结合，相互补充.

综上所述，CEUS能有效监测肝移植术后肝动脉血流通畅情况以及肝脏血流灌注状态，能极大地满足临床需求，可为临床早期发现肝动脉栓塞提供一种可靠的影像学方法，从而使部分患者避免不必要的其它有创性检查.

文章亮点

实验背景

肝动脉栓塞是一种肝移植术后的严重血管并发症.数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是其诊断金标准，但具有创伤性、辐射性.而超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)具有无创，简便，重复性强等优点，能有效发现肝动脉栓塞并指导临床治疗.

表1 CEUS与DSA评估结果(例)

图1 CEUS及DSA显示肝动脉.A：CEUS显示肝动脉存在血流灌注，血流通畅； B：DSA清晰显示肝动脉及其分支，血流通畅.

实验动机

本篇论文主要研究如何早期准确发现肝移植术后肝动脉栓塞，探讨CEUS在评估肝移植术后肝动脉栓塞中的应用价值，有望为临床早期无创性评估肝动脉栓塞提供可靠手段.

实验目标

本篇论文研究的主要目标是探讨CEUS能否有效准确评估肝移植术后肝动脉栓塞.研究显示CEUS能有效评估肝动脉栓塞，其诊断能力与DSA一致，具有较高临床应用价值，可为临床早期评估肝动脉栓塞提供新手段.

实验方法

本研究采用了CEUS评估肝移植术后肝动脉栓塞情况，并与同期DSA结果比较.CEUS能实时反映血管的血流灌注状态，是一种灵敏度极高的血流检测技术.

(1)采购经理。采购经理属于招标人代表，其最为主要的工作职责就是维护好自身企业的合法利益以及监督好现场的开评标，对于这一过程中出现的违规违法行为应该及时予以制止，保障评标过程的合理合法；

实验结果

本篇研究结果:肝动脉栓塞时，CEUS表现为肝动脉于动脉期未见显示，CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的敏感性为100%，特异性为100%，准确性为100%.说明CEUS能有效反映肝动脉灌注情况，早期发现肝动脉栓塞.

实验结论

CEUS能有效判定肝移植术后早期肝动脉栓塞.运用CEUS对部分可疑肝移植术后早期肝动脉栓塞患者进行检查，可为临床治疗提供参考依据.CEUS可用于肿瘤的鉴别诊断，也可用于肝移植术后血管并发症的检测.运用CEUS能准确评估肝移植术后早期肝动脉栓塞，该方法具有无创，简便，重复性好，准确性高等优点.运用CEUS评估移植肝患者的肝动脉血流灌注状态以及栓塞情况.CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞的能力不亚于DSA，具有较高临床应用价值.CEUS可有效准确评估肝移植术后早期肝动脉栓塞.CEUS可为临床早期发现肝动脉栓塞提供一种可靠的影像学方法，可使部分患者避免不必要的有创性检查.

展望前景

术后胃肠道气体或腹腔游离气体可对CEUS产生干扰，影响图像质量以及判定结果.本研究未来研究的方向是CEUS在其它肝移植术后血管并发症中的应用价值，未来研究的最佳方法是动态三维CEUS评估肝移植术后早期肝动脉栓塞.