心脏康复教育对社区老年冠心病患者自我管理行为及生活质量的影响

苏媛媛 张伟宏 宋晓月 潘利妞 余珍 张爽 陈影

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450001)

目前，我国心血管疾病患者数量仍持续增长〔1〕，冠心病已成为导致居民致残致死的主要原因，而其中半数以上的急性心肌梗死患者和高达80%的冠心病死亡人群为老年人〔2,3〕。心脏康复作为心血管病二级预防的关键组成部分，对疾病预防、症状改善、预后康复都具有重要意义〔4,5〕，心脏康复教育是心脏康复干预中重要的组成部分之一。冠心病作为慢性疾病，除了疾病发作期在医院进行住院治疗外，相当一部分患者的康复都选择回归社区和家庭，冠心病患者社区居家康复需求很大〔6〕。但目前心脏康复在社区中的开展情况并不理想，患者出院回家后由于心脏康复知识欠缺、没有针对性个体化的指导方案、出院后出现问题得不到有效的帮助，无法贯彻心脏康复的要求。本研究旨在探讨心脏康复教育对社区老年冠心病患者自我管理行为及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 以社区年度健康体检为契机，选取2016年6月至2017年6月郑州市管城区南关社区卫生服务中心下属6个社区通过居民健康档案筛查出稳定性冠心病患者101例为研究对象。纳入标准：(1)符合稳定性冠心病的相关诊断标准，诊断标准参照稳定性冠状动脉疾病患者的前瞻性观察性纵向登记(CLARIFY)研究，满足以下条件中的至少1项且症状稳定：①既往心肌梗死病史、时间>3个月；②冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影证实至少1支冠状动脉血管狭窄程度>50%；③心电图运动负荷试验提示胸痛或胸闷由心肌缺血引起；④既往曾行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入(PCI)、时间>3个月〔7〕。(2)纽约心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级稳定性冠心病患者；(3)具备基本沟通交流能力；(4)均知情同意。排除标准：(1)伴有严重器质性疾病或并发症；(2)有语言、意识及心理障碍者；(3)伴有精神疾病者。本研究经郑州大学护理学院生命科学伦理审核委员会审查后开展。为避免研究对象沾染，采用居住地分组法，以河流为界，通过抛硬币法将河流以东的3个社区共51例分为对照组，河流以西的3个社区共50例为干预组。符合纳入标准的101例调查对象中，干预组50例，2例外地探亲、3例未完成问卷调查而脱落。对照组51例，2例未完成问卷调查，2例不配合研究而脱落。干预组平均年龄(67.23±6.58)岁；对照组平均年龄(66.14±5.29)岁。两组年龄、性别、文化程度、家庭月收入、合并高血压、AHA心功能分级等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2干预内容 对照组实施社区常规的健康宣教。主要内容包括：常见慢性病的危害、临床表现及主要危险因素；急性心脑血管事件的识别与紧急处理；健康生活方式在慢性疾病预防中的重要作用等。干预组实施针对性的心脏康复教育。心脏康复教育通过以下6个专题展开：①自我管理专题(使患者了解自我管理的益处；在自我管理中确定一个需要改进的领域；制定一项改善疾病的自我管理计划。②运动训练专题(了解身体活动的重要性；学习提升体能活动水平的基本要求；学习如何安全增加体能活动水平和运动量。③心血管病危险因素管理专题(增加心血管病危险因素的认知；学习对心血管病危险因素的管理)。④心血管病药物使用专题(识别常见的心血管病药物的使用、效果和副作用)。⑤饮食与营养专题(认识健康饮食的内涵；了解健康饮食对心血管病的益处；认识自身常见的潜在营养问题；根据自身情况制定个人膳食计划)。⑥心理情绪调节专题(了解自身心理状况；提供调节压力、焦虑、抑郁的方法)。干预开始后，每周六上午在社区卫生服务中心的中心活动室围绕相应的专题进行心脏康复教育专题讲座，为期6 w。讲师由1名社区全科医生、1名社区康复医院心脏康复专家、3名社区护理学专业研究生及1名社区护士组成。讲师围绕专题内容进行幻灯讲解，并与患者随时讨论，结束后发放本专题的康复知识手册，以便患者遗忘后及时查看。6 w心脏康复教育专题讲座结束后，研究者再结合每月一次的入户随访和电话随访的形式，针对患者康复过程中所遇疑问进行指导，为患者进行一对一的心脏康复教育。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=92〕

1.3评价指标 采用冠心病自我管理量表(CSMS)、健康行为达标率、中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)，在干预前后对研究对象进行评价。①CSMS〔8〕由日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理3部分组成，共27 个条目。每个条目均采用Likert5级评分法，从来不(1分)、几乎不(2分)、有时(3分)、经常(4分)、总是(5分)。得分越高，表明患者自我管理行为越好，能力越强。②健康行为达标率：主要包括戒烟、规律运动、低盐饮食3个部分。经过干预后，观察研究对象是否戒烟、规律运动(每周≥3次)、低盐饮食(每日食盐量不超过6 g)。达标率(%)=健康行为达标人数/被调查总人数×100%。③CQQC〔9〕共分为体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况，工作状况6个部分，共24条目。该量表最高分为152分，分数越高，表示患者生活质量越好。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1干预前后两组患者冠心病自我管理情况的比较 干预前，两组患者 CSMS 各领域得分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05) 。干预后，干预组患者日常生活管理，疾病医学管理，情绪认知管理及总分均显著高于对照组及干预前(P<0.01)，见表2。

表2 干预前后两组患者CSMS得分比较分)

与干预前比较：1)P<0.01

2.2干预前后两组患者健康行为达标率的比较 干预前，两组患者从不吸烟/戒烟、规律运动、低盐饮食行为达标率比较均无统计学意义(均P>0.05)，干预后，干预组患者规律运动、低盐饮食行为达标率明显高于对照组及干预前(均P<0.05)，见表3。

2.3干预前后两组生活质量各维度得分比较 干预前，两组生活质量总分及6个维度得分比较均无统计学意义(P>0.05) 。干预后，干预组生活质量总分及6个维度得分均显著高于对照组及干预前(P<0.05,P<0.01)，见表4。

表3 干预前后两组健康行为达标人数比较〔n(%)〕

与干预前比较：1)P<0.05

表4 干预前后两组生活质量各维度得分比较分)

与干预前比较：1)P<0.05，2)P<0.01

3 讨 论

现代心脏康复理念〔10〕认为：心脏康复指经有处方的运动/锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导等，使患者健康行为发生改变，以重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。而心脏康复教育是心脏康复的核心内容及首要步骤〔11〕，对冠心病患者的心脏康复起到了重要作用。提供心脏康复相关信息也是影响患者参与运动、提升自我效能感、实现自我管理决策的前提和基础〔12〕。

本研究对社区老年冠心病患者进行心脏康复教育，与心脏康复专家及社区全科医生组建心脏康复团队，依据《冠心病康复与二级预防中国专家共识》提出的有关心脏康复的指南〔13〕，制定了具体的、可操作性的六大系列专题，采用心脏康复教育专题讲座的形式，再配合入户随访以及电话随访，根据患者个体情况，为患者针对性的讲解康复知识，协助患者制定个性化的心脏康复方案。本研究结果说明实施心脏康复教育后有利于加强患者疾病康复的认知，增强患者自我管理水平。本研究与肖静等〔14〕研究结果一致。心脏康复教育激发了老年人规律锻炼的意识，也帮助老年人认识到低盐饮食的重要性。而戒烟方面，干预后两组患者戒烟达标率比较差异无统计学意义，分析原因可能与戒烟干预时间短有关；另一方面，可能与吸烟成瘾性导致戒烟成功率低有关。而且本研究干预对象都为老年患者，有研究表明患者年龄越大，接受心脏康复的知识越困难〔15〕。因此在未来的研究中，应综合采用多种戒烟方式如戒烟门诊〔16〕及选择老年人群较易接受的戒烟方式，尽量避免戒烟方法主要靠自己毅力为主，较为单一的戒烟形式。社区老年冠心病患者因心肺耐力下降、躯体功能减退，再加之社区缺乏相对完善的医疗资源，患者缺乏相应的心脏康复知识，遇到问题易出现焦虑、无助等不良的心理情绪，严重影响其生活质量〔17〕。一般来说，患者有关保健知识的获取途径绝大多数来源于医生和护士，因此，欲提高冠心病人群对心脏康复相关信息的知晓状况，则有赖于医护人员关于心脏康复健康教育的开展。本研究组建心脏康复团队，通过专题性的心脏康复宣教，区别于社区以往的普适性宣教，针对性更强，心脏康复知识也更加全面和细化，全方位地为患者康复过程提供指导。本研究结果表明，患者接受心脏健康教育后，生活质量各个维度得分及生活质量总分也显著提高。并且有研究证明，随着冠心病患者自我管理能力的提高，可以减少住院次数，提高患者生存质量〔18〕。