重症监护病房老年人群中心静脉导管相关性血行感染预后的危险因素

李芬 李诗阳 冯奇桃

(海南医学院第二附属医院急诊科，海南 海口 570311)

感染性疾病一直为临床研究的热点，相对于重症监护病房(ICU)的老年人群，感染性疾病往往是致死的直接因素〔1,2〕。留置中心静脉导管(CVC)主要为满足患者液体复苏、静脉营养及血流动力学监测，为重症患者抢救的重要依赖途径。在重症监护病房CVC置管率也相对较高，中心静脉导管相关性血行感染(CRBSI)也成为院内感染的重要原因，统计资料显示〔3〕：CRBSI的病死率高达12%～25%。本研究探讨重症监护病房老年人群发生CRBSI预后的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2016年1月至2019年1月海南医学院院重症监护病房74例老年CRBSI为研究对象，其中死亡18例(24.32%)设为死亡组，存活56例设为对照组，纳入及排除标准：研究对象均符合《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》〔4〕的CRBSI 诊断标准，中心静脉导管留置大于72 h，外周静脉血或导管尖端细菌培养至少一次阳性结果，并能排除其他感染源，注意排除置管72 h内死亡或放弃治疗的研究对象，本研究经医院伦理会批准。研究对象及其家属享有知情权。

1.2研究方法 收集研究对象基本资料并建立数据库，一般情况具体包括：年龄、性别、诊断、脉搏、血压、体温、入院急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分、ICU住院时间、实验室检查参数(血常规、生化指标、血气分析等)、CVC留置情况(置管时间、拔除管时间)，以不同临床转归分组，比较两组预后的各可能影响因素，Logistic回归分析CRBSI 死亡的高危因素。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0统计学软件进行t及χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同转归组CRBSI影响预后单因素分析 不同转归组年龄、APACHEⅡ评分、实验室指标血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、C反应蛋白(CRP)、乳酸(Lac)及出现症状至拔管时间均与CRBSI预后有关，均有统计学差异(P<0.05)。见表1。不同转归组间性别、住院时间、白细胞计数(WBC)、K+、Na+、Cl-、肌酐(Cr)、pH及置管时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2不同转归组CRBSI影响预后多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，高龄、高APACHEⅡ评分、低Alb、高CRP、高Lac及出现症状至拔管时间延长为CRBSI预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 不同转归组CRBSI影响预后的单因素分析

表2 不同转归组CRBSI影响预后多因素Logistic回归分析

3 讨 论

中心静脉置管技术在重症监护室应用较为广泛，为危重病人血流动力学监测、静脉营养及血管活性药物维持的主要途径，而置管所引起的相关并发症尤其血行感染也是临床所急需解决的严重问题。感染增加了患者原发疾病治疗的难度，同时也加重了患者的经济负担。多数患者尤其在免疫防御能力低下的老年人群，CRBSI往往为患者致死的直接原因。据研究资料显示〔5〕：在欧美等发达国家，CRBSI已上升为院内感染发生的第3位，病死率高达25%～30%。

本研究中死亡组高龄患者较为多见，高龄危重患者普遍机体器官功能退化、免疫防御能力低下，对药物不良反应多，相对治疗效果差多预后不良。APACHEⅡ评分为综合各客观的生理参数反映疾病严重程度的指标，包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分与危重症患者预后关系密切。Alb由肝细胞内质网合成的功能蛋白，也是反映机体营养状况的重要指标，其生理功能与运输及维持血浆胶体渗透压有关。研究发现〔6〕：低水平Alb降低了危重患者免疫防御能力，对于脑出血等疾病患者可增加脑水肿及多器官衰竭发生概率。也有临床研究证明〔7〕对于低Alb危重症患者补充大量Alb可降低危重患者的死亡率。CRP为机体的急性时相反应蛋白，CRP的大幅升高与机体的应激反应、细菌感染密切相关，有学者认为〔8〕CRP可作为诊断CRBSI的早期指标，其升高的程度对疾病严重程度及预后评估均有重要的指示作用。Lac对组织器官缺氧较为敏感，也是反映机体休克纠正与否的指标之一。研究发现〔9〕：机体的Lac水平与感染性休克严重程度、疗效及患者的预后均关系密切，危重症患者血Lac升高多预示患者预后不良。CRBSI发生后临床的处理对患者的预后极为关键。有临床研究显示〔10〕：血行感染的预后取决于感染病原菌的种类，对于部分革兰阳性球菌，及时的抗生素治疗在保留导管的情况下可以控制感染的进展，而部分革兰阴性菌抗生素疗效欠佳，这与血流激活了革兰阴性菌的生物被膜及黏附能力有关。国外有研究显示〔11〕，对于鲍曼不动杆菌引起的CRBSI，及时拔管可提高抗感染治疗疗效从而降低患者的死亡率。