非小细胞肺癌患者术后营养状况及其与临床结局和生存质量的关系

章春芝 李倩 李晓媛 奚月 任志慧 魏玉磊 朱海娟

(1河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000；2白求恩国际和平医院)

肺癌作为世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其中有超过80%的患者为非小细胞肺癌(NSCLC)，由于肿瘤细胞异常增殖，影响患者的消化功能，同时在进行抗治疗过程中，产生恶心、呕吐、疼痛等一系列副作用，致使患者出现营养不良现象〔1，2〕。营养不良是所有肿瘤患者需要面对的问题之一，不仅影响患者的手术效果，而且对预后也产生重要作用〔1〕，有研究发现〔2〕，营养不良会导致肿瘤患者产生不良临床结局，提高NSCLC患者术后病死率和并发症发生率，增加患者的经济负担，严重影响患者的生活质量。欧洲营养学会于2002年提出“营养风险筛查(NRS)”：综合患者的营养状态、临床疾病及代谢应激状态等因素导致的营养功能障碍，评估患者面临的营养风险，对于营养支持意义重大〔3〕。近年来，越来越多的临床医师认识到营养支持的重要性，合理的营养支持疗法能够有效缩短患者住院时间，并降低并发症的发生率，提高患者的生活质量，同时延长患者的生存期〔4，5〕。本研究通过筛查NSCLC患者术后营养状况，评估患者面临的营养风险，观察其与临床结局和生存质量的关系，同时进行合理的营养支持，观察治疗前后临床结局和生存质量变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年8月至2017年3月河北北方学院附属第一医院收治的NSCLC患者83例，经病理组织学或细胞学检查确诊为NSCLC，同时经胸部CT、全身骨扫描(ECT)、头腹部CT等影像学资料确诊。纳入标准：①符合临床诊断标准，并经一侧或部分切除术治疗；②预期生存期超过6个月；③各项临床资料完整，且遵从临床医嘱；④患者及其家属知情，配合医护人员完成各项检查。排除标准：①具有手术禁忌证患者，如肺性脑病；②其他因素导致的营养不良患者；③合并肝、肾等重大脏器病变患者；④患者神志不清，不能有效回答问题；⑤入组前1年内使用大量激素，造成肥胖患者。入组者男52例，女31例；年龄41～79〔平均(60.23±3.26)〕岁；研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1调查方法〔6，7〕由河北北方学院附属第一医院自行设计的调查问卷，包括患者的年龄、性别、肿瘤类型、手术方式等，采用NRS2002筛查NSCLC患者术后营养状况，评估内容包括疾病评分、营养受损评分〔体重指数(BMI)、体质量评分和进食评分〕和年龄评分，总分=疾病评分+营养受损评分+年龄评分，范围为0～7分，营养受损评分为三项中任意一项得分最高为准，总分不低于3分，判定为具有营养风险，得分越高，营养风险越高；反之，总分低于3分，无营养风险，具体评分标准如表1所示。进行调查前，向患者说明，获得同意后，患者自行填写调查问卷，如果患者不能自行完成问卷调查，由调查者逐条读出后，患者据实回答，调查者代写，当场发放和收回问卷，剔除不完善的问卷。调研过程中发放83份问卷，回收83份(100%)。患者入院后72 h内完成营养风险评估。

表1 NRS2002评分标准

1.2.2质量控制 由经过专业培训的营养师收集营养评估数据，进行调查前培训相关调查人员，采用统一的设计方案和NRS2002调查表，所得数据均需双人复核。

1.2.3营养支持方法〔8〕采用的营养支持方法包括肠内营养和肠外营养，肠内营养适用于胃肠道消化吸收功能正常患者，饮食中含高蛋白、低脂肪、低纤维素和维生素，同时通过消化道给予营养素；肠内营养针对胃肠道消化吸收功能障碍或无法通过胃肠道补充营养的患者，通过静脉输注营养液，其中含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、微量元素、电解质、水等营养物质，输注方式分为全营养混合液输注和非混合输注(含脂肪乳或氨基酸)。营养师全程指导患者饮食方案，同时给予具有营养风险的患者具体的营养支持方案。

1.3观察指标 调查NSCLC患者术后营养状况及影响因素；同时对比不同NRS2002评分患者的临床结局及生活质量，另外分析NRS2002评分与临床结局和生活质量的相关性。

1.4评价标准〔2，9〕采用汉化的简明健康状况量表(SF-36)评估患者营养支持前后生活质量，量表的一致性信度系数是0.72～0.88，满足临床要求。SF-36包含11个条目，共计36个问题，分为八个维度：生理功能(RF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)及精神健康(MH)。总分为各维度得分相加，得到原始分后，通过公式换算为100分制，得分越高，表明生活质量越高。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1NSCLC患者营养状况调查及影响因素 83例NSCLC患者中NRS2002评分≥3分的患者有46例(营养风险组)，NRS2002评分<3分患者为37例(营养正常组)，营养风险发生率为55.42%。≥70岁患者营养风险的发生率明显高于<70岁患者(P<0.05)。BMI<18.5 kg/m2患者营养风险的发生率显著高于BMI≥18.5 kg/m2患者(P<0.001)。但是性别、病理类型、肿瘤分期、手术方式、来源及月经济收入差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 NSCLC患者发生营养风险的影响因素〔n(%)〕

2.2不同NRS2002评分患者临床结局及营养指标对比 营养正常组胸腔引流管放置时间及术后住院时间均明显低于营养风险组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组临床结局比较

2.3分析NRS2002评分与临床结局指标的相关性 NSCLC患者的NRS2002评分与胸腔引流管放置时间和术后住院时间呈正比(r=0.392、0.459，均P=0.000)，而与住院费用无相关性(r=0.101，P=0.366)，见图1。

2.4不同NRS2002评分患者生活质量评分比较 营养风险组RP、BP、GH、VT及RE评分均明显低于营养正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组RF、SF及MH差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

图1 NRS2002评分与临床结局指标的相关性

组别nRFRPBPGHVTSFREMH营养风险组4688.06±11.5169.51±7.6362.18±11.2357.16±7.3952.26±6.5489.96±12.7365.04±10.2982.93±12.76营养正常组3790.58±12.3885.62±9.3787.36±10.2972.61±8.6376.58±7.3992.07±13.2783.16±11.7984.57±14.34t值0.9598.63610.5368.78415.8900.7377.4720.551P值0.3410.0000.0000.0000.0000.4640.0000.583

2.5分析NRS2002评分与生活质量的相关性 NSCLC患者NRS2002评分与RP、BP、GH及VT呈负相关(r=-0.347、-0.493、-0.312、-0.409，均P=0.000)，而与RF、SF、RE及MH无相关性(r=0.013，P=0.907；r=-0.061，P=0.586；r=-0.034，P=0.761；r=-0.080，P=0.475)，见图2。

图2 分析NRS2002评分与生活质量的相关性

3 讨 论

目前临床上评估营养风险的方法超过50种，中国肿瘤营养治疗转接委员会将NRS2002推荐为恶性肿瘤患者营养风险筛查和营养状况评估的Ⅰ类证据〔10，11〕。NRS2002建立基础为循证医学，其循证医学论据充分，适用性强，与其他营养筛查工具相比，NRS2002侧重于筛查住院患者的营养风险〔2，12〕。本研究中NSCLC患者术后营养风险发生率为55.42%，可能是由于NSCLC患者手术创伤性大，手术过程中失血过多、术中疼痛感及高代谢状态影响机体的RF，同时患者术后早期仅能通过流食或半流食提供营养〔3〕，肿瘤细胞增殖能力异常活跃，消耗大量的营养物质，同时释放出5-羟色胺等有毒物质影响中枢及外周神经系统，从而影响患者的消化功能，致使患者的嗅觉和味觉异常，能量摄入量和利用率下降，出现营养风险〔13〕。另外肿瘤细胞释放的炎症因子及炎症介质致使体内三大营养物质的代谢异常，增加机体的能量消耗，迅速丢失大量脂肪，过度分解肌蛋白，导致营养风险的出现〔14，15〕。随着肿瘤的生长、转移及浸润程度增加，致使胃肠道发生机械性梗阻，影响机体摄入、消化和吸收营养物质〔14〕。这也提示临床上需要及时有效的营养支持，促进机体功能恢复，提高免疫力，从而改善患者的营养状况，另外营养风险的发生率高于陈艳等〔3〕研究结果，这可能由于患者的个体差异导致。另外，本研究与乔坤等〔10〕研究结果基本一致，推测主要是由于患者年龄增加，各项功能及免疫能力下降，导致患者出现较高的营养风险发生率，BMI下降是营养风险的直接表现，因此两者紧密联系。本研究数据说明NSCLC患者术后营养风险与临床结局关系密切，营养风险越高，临床结局越差。NSCLC患者采用外科手术治疗前禁食，术后长时间无法正常进食，影响患者的营养摄入，同时手术创伤致使患者产生应激反应，提高分解代谢能力，降低机体的免疫功能，导致患者出现营养风险，后者在术后影响患者的术后预后效果〔14〕。但是两组患者的住院费用之间的差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与两组患者采用的营养干预方法基本一致有关。同时本研究结果表明营养风险能够反映NSCLC患者术后的生活质量，提示进行营养支持能够改善患者的生活质量。肿瘤本身诱发的疼痛和心理压力会导致患者产生不良情绪，如焦虑和抑郁等，多数NSCLC患者出现不同程度的疼痛，疼痛作为应激源，通过氧化应激反应加速机体代谢，同时疼痛影响患者的饮食、睡眠和情绪，产生营养风险，造成心理压力，进一步引发胃肠功能紊乱，食欲下降，另外由于缺乏对NSCLC的正确认识及手术的影响导致患者产生恐惧心理〔14〕。

综上，NSCLC患者术后有较高的营养风险发生率，低体质量和高龄患者发横率更高，患者的营养风险与生活质量和临床结局联系密切，临床可以通过筛查营养风险指导临床治疗，从而改善患者的术后效果。