个性化康复运动对慢性心力衰竭患者的干预效果和安全性

黄兆琦 黄淑玲 袁慧萍 马莉 陈晞明

(广州医科大学附属第三医院心内科，广东 广州 510150)

慢性心力衰竭(心衰)是各类心脏疾病的最后阶段，老年人较为多见，此时心排血量不足以满足机体需要，伴有组织灌注不足和体(肺)循环瘀血的现象，多数预后较差〔1〕。临床上，即使经过住院期间的强化治疗让病情暂时缓解，不少患者仍会复发加重而再次住院。目前认为运动康复治疗有益于远期预后〔2〕。研究指出，运动康复能够提高心力储备、调节激素水平、改善生活质量〔3〕。2009年AHA颁布的慢性心衰诊疗指南提出，稳定的慢性心衰患者在能参加相应运动方案的前提下，均可进行康复运动〔4〕。但目前对患者的康复运动多为同一的形式，并没有根据心功能、个体情况进行个性化制定，无法取得更好的效果。本文根据患者不同的心功能情况及目标代谢当量制定了相应的康复运动内容，旨在探讨个性化康复运动对慢性心衰患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年8月至2017年8月广州医科大学附属第三医院收治的150例慢性心衰患者。纳入标准：①符合纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；②基础病变为瓣膜性心脏病、冠心病、高血压心脏病变等；③心衰稳定期无水钠潴留、低血压、肺淤血等情况。排除标准：①6个月以内的心肌梗死；②未得到良好控制的高血压；③恶性心律失常；④恶性肿瘤、严重感染等。中止标准：心衰加重，需再次住院治疗。按照随机数字法原则分为康复组和对照组各75例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、血压、心率、心功能分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经患者本人与家属知情，医院伦理委员会批准通过。

1.2方法 对照组给予病因治疗及抗心衰的标准药物治疗，包括洋地黄类药物、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)、β-受体阻滞剂等。康复组在此药物治疗基础上给予个性化的康复运动疗法，根据患者不同的心功能和代谢当量制定个性化康复程序，具体如下：①NYHA心功能Ⅱ级而目标代谢当量为4～5 w，康复运动方式为2次/d，步行500 m/次，上一层两段楼梯(梯高9 cm，共18级)；②NYHA心功能Ⅱ级而目标代谢当量为5～6 w，康复运动方式为2次/d，步行500 m/次，骑自行车(直立)10 min/次；③NYHA心功能Ⅲ级而目标代谢当量为2～3 w，康复运动方式为每日床边站立10 min、室内行走10 min；④NYHA心功能Ⅲ级而目标代谢当量3～4 w，康复运动方式为2次/d，步行250 m/次，上一层楼梯(梯高9 cm，共9级)。所有康复锻炼在患者入院起指导患者及其家属学习，并在患者接受治疗并得到医师允许后开始进行。住院期间的康复锻炼由床位责任护士负责，并在旁进行保护；同时指导患者家属学习相关保护动作和知识，以便患者在出院后进行康复锻炼期间也能得到专业的保护。在患者出院后，嘱咐家属协助患者继续进行相关的个性化康复锻炼，每周定期对患者进行电话随访，及时解答患者及其家属在锻炼中存在的疑问，并了解督促患者的康复锻炼进程。本研究以患者开始康复锻炼后8 w为观察终点。

表1 两组基线资料比较

1.3明尼苏达心衰生活质量表〔5〕该量表共21个条目，涉及社会、体力、情绪和经济等方面。各条目的计分均为0～5分，总分105分，分值越高，生活质量越差。分别于治疗前后计分。

1.46 min步行距离〔6〕在地面上划一条30.5 m的直线，两端各放一把椅子，计时开始后，患者沿直线尽量快速折返行走，6 min停止，于治疗前后测量步行的总距离。

1.5N-末端B型利钠肽原(NTpro-BNP) 分别于治疗前后取空腹肘静脉血液5 ml，离心后去上清，双抗夹心免疫荧光法检测血浆NTpro-BNP。仪器为美国Triage MeterPro荧光免疫分析仪，试剂盒为美国生产的Triage NTpro-BNP Test，严格按照说明书操作。

1.6超声心动图相关指标 仪器为飞利浦iu22超声诊断仪。分别于治疗前后行超声心动图检查，记录左房容积(LA)、左室射血分数(LVEF)、E峰与A峰比值(E/A)、E峰与e峰比值(E/e)等相关指标。所有指标反复测量3次，取平均值。

1.7心率变异性指标 分别于治疗前后进行24 h动态心电图检测，分析正常RR间期标准差(SDNN)、5 min均值标准差(SDANN)、相邻RR间期相差>50 ms个数占心跳数百分比(PNN50)、全程相邻RR间期差的平方根(RMSSD)等心率变异性指标。

1.8安全性监测 在治疗期间严密监测生命体征、临床症状和常规12导联心动图的变化。

1.9统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后明尼苏达心衰生活质量评分 治疗前康复组与对照组明尼苏达心衰生活质量评分〔(68.57±7.22)分、(68.21±6.89)分〕差异无统计学意义(t=0.312,P=0.755)；治疗后均明显下降，且康复组〔(55.24±5.69)分〕明显低于对照组〔(61.58±6.48)分，t=6.367,P=0.000〕。

2.2两组治疗前后6 min步行比较 治疗前两组6 min步行〔康复组(265.85±36.54)m，对照组(262.28±35.80)m〕差异无统计学意义(t=0.604,P=0.54)，治疗后，两组均明显提高，且康复组〔(337.18±45.85)m〕明显高于对照组〔(305.45±42.17)m，t=4.411，P=0.000〕。

2.3两组治疗前后血浆NTpro-BNP比较 治疗前康复组与对照组血浆NTpro-BNP〔(384.47±46.20)pg/ml、(375.77±43.18)pg/ml〕差异无统计学意义(t=1.191，P=0.235)；治疗后，两组均明显下降，且康复组〔(165.27±24.08)pg/ml〕明显低于对照组〔(192.40±35.25)pg/ml，t=-5.504,P=0.000〕。

2.4两组治疗前后LA、LVEF、E/A、E/e比较 治疗前两组LA、LVEF、E/A、E/e差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组LA、E/e均明显下降，且康复组下降更多(P<0.05)，而LVEF、E/A均明显升高，且康复组升高更多(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组左室舒张功能相关超声指标比较

与治疗前比较:1)P<0.05；同表3

2.5治疗前后两组心率变异性比较 治疗前两组SDNN、SDANN、PNN50和RMSSD差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组均明显升高，且康复组升高更多(P<0.05)。见表3。

2.6安全性分析 整个治疗期间，两组生命体征、临床症状和常规12导联心动图均未发生明显异常情况。

表3 治疗前后两组心率变异性比较

3 讨 论

目前，慢性心衰的治疗模式已发生改变，既往是以改善患者症状和异常的血流动力学为主，而现在更倾向于抑制心室重塑加上阻断神经内分泌的过度激活〔7〕。单纯的药物治疗效果较差，因此药物结合康复治疗慢性心衰被临床关注。

研究表明，康复运动可以增加心衰患者的运动耐量，原因如下：(1)提高最大耗氧量，降低运动时血液中的乳酸；(2)增强肌纤维强度和力量；(3)增加骨骼肌的线粒体密度〔8〕。由于运动耐量较差，慢性心衰患者的生活质量往往较低，经康复运动治疗后，在最大耗氧量、肌纤维强度及力量、骨骼肌线粒体密度得以提高的状态下，其呼吸困难及疲劳感发生了改善，心理状况随之改善。但有些患者由于本身体质较弱、体能较差，无法完成过高的康复锻炼强度，若患者仍按照刻板制定的康复方案进行锻炼，可能会病情加重而不利于康复；而有些患者有日常锻炼的习惯，体能较好，过低的康复锻炼强度并不能对其心肺功能起到改善效果。因此，针对患者心功能及日常生活习惯设定合适的康复锻炼很有必要。

6 min步行试验客观反映了心衰患者的实际活动能力，是临床上常用运动能力检测方法〔9〕，多用于评价心功能和治疗效果，本研究结果证明经过康复治疗后心功能改善的效果更好。

NTpro-BNP是临床上诊断心衰的血清标志物，正常情况下含量极低，在左心室压力上升或容量负荷加大时，血浆NTpro-BNP值会升高，即心功能分级升高后随之升高，因此作为评判心衰的有效指标，NTpro-BNP既具有敏感性也具有特异性，反映了心脏的舒缩功能〔10〕。本研究结果提示康复治疗后心功能的改善效果更好。

心脏超声检查能够评判心脏的舒张功能。LA直接反映心脏舒张功能〔11〕，LVEF即每搏输出量占心室舒张末容积的百分比，反映心脏的收缩功能，LVEF≥50%表明左室收缩功能正常〔12〕。本研究结果表明康复治疗后心脏的舒张和收缩功能均有所好转。E/A反映左室舒张功能，E/A<1多见于左室舒张功能障碍早期〔13〕；E/e为多普勒指标，与左室充盈压有关，也反映左室舒张功能，E/e>15认为舒张功能障碍〔14〕。本研究结果表明康复治疗后左室舒张功能有所好转。

目前认为心衰是由神经内分泌因子参与的过程，心衰的过程伴有自主神经损伤。心率变异性源于自主神经对窦房结自律性的调节，在心搏间期造成的几十毫秒的差异或波动，用于反映交感神经和副交感神经的相互作用，是评估心血管自主神经调节功能的定量指标〔15〕。心率变异性与心衰程度相关，心功能越差，心率变异性越低〔16〕。研究认为，康复锻炼能够增加迷走神经对心脏的保护作用〔17〕。本研究结果表明自主神经损伤状况得到了减轻。总之，个性化康复运动结合药物对老年慢性心衰患者的治疗效果较单独的药物治疗具有更好的疗效，且安全可靠。