老年急性主动脉夹层合并急性肺损伤的临床特征及其影响因素

何诚 陶宁 赵利

(遂宁市中心医院急诊科，四川 遂宁 629000)

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后腔内血流经撕裂处进入主动脉中层，分离中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，使主动脉壁形成真假两腔的一种病理改变。急性主动脉夹层病情危重，发病凶险，可累及全身多脏器功能，其中肺损伤是主动脉夹层最常见的一种并发症，可显著增加主动脉夹层围术期风险，提高疾病死亡率〔1～3〕。因此，积极寻求诱发急性主动脉夹层合并急性肺损伤的危险因素，并予以有效干预，对降低急性主动脉夹层患者死亡率、改善其预后具有重要意义〔4，5〕。本研究将探讨老年急性主动脉夹层合并急性肺损伤的临床特征及危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集遂宁市中心医院2014年10月至2018年12月收治的急性主动脉夹层患者300例的临床资料，其中男180例，女120例；年龄60～82岁，平均(70.26±3.16)岁，依据是否发生急性肺损伤分为非急性肺损伤组和急性肺损伤组。(1)诊断标准：均经主动脉CT血管成像确诊为急性主动脉夹层；急性肺损伤符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)》〔6〕中相关诊断标准。(2)纳入标准：符合上述诊断标准，临床资料完整者，无精神系统疾病者。(3)排除标准：合并肾、心、肝等重要脏器器质性损伤；伴有恶性肿瘤；合并全身严重感染、呼吸系统疾病；入组前采用糖皮质激素或非甾体抗炎药治疗者。

1.2方法 记录所有患者一般资料，包括性别、年龄、有无吸烟史、糖尿病史、体重指数(BMI)、高血压史等；同时采集所有患者入院时清晨空腹血液行实验室相关检查，包括超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)计数、血肌酐(Cr)、D-二聚体、降钙素原(PCT)、凝血酶原时间、白蛋白(Ab)。影像学及心电图指标：主动脉夹层类型，是否合并胸腔积液，心脏射血分数，ST段是否改变，病变是否累及肠系膜上动脉、头臂干、腹腔干、左颈总动脉等分支血管。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1临床特征 ①起病较急，多伴有急性疼痛，以背痛、胸痛最常见；②CT血管成像主动脉呈“双腔征”；③胸部X线片表现为双肺渗出性斑片影；④氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg。

2.2急性主动脉夹层合并急性肺损伤单因素分析 本组300例患者中有134例合并急性肺损伤，发生率为44.67%。单因素分析显示，两组性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史、ST段是否改变、病变是否累及头臂干、腹腔干、左颈总动脉，年龄、心脏射血分数、凝血酶原时间、Ab、Cr水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；急性肺损伤组hs-CRP、D-二聚体、PCT、WBC计数，A型主动脉夹层、合并胸腔积液、病变累及肠系膜上动脉比例均明显高于非急性肺损伤组(P<0.05)。见表1。

2.3急性主动脉夹层合并急性肺损伤多因素分析 hs-CRP、WBC计数、D-二聚体、PCT水平升高，A型主动脉夹层、合并胸腔积液、病变累及肠系膜上动脉是诱发急性主动脉夹层合并急性肺损伤的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 急性主动脉夹层合并急性肺损伤单因素分析〔n(%)〕

表2 急性主动脉夹层合并急性肺损伤Logistic多因素分析结果

3 讨 论

主动脉夹层是临床常见的一种心血管急症，死亡率较高，严重危害患者生命安全。该病发病机制尚未完全阐明，部分学者认为因主动脉中层出现炎症反应或中层囊性坏死等病理改变，从而降低主动脉壁的抗张性，为形成主动脉夹层提供重要病理基础，在长期高血压作用下可撕裂主动脉内膜，血流进入主动脉中层，从而诱发疾病〔7〕。外科手术是临床治疗主动脉夹层最有效方式，但因手术创伤较大且较为复杂，易涉及肺、心、肾等重要脏器，加之主动脉夹层发病较急，常伴有多种脏器功能不全，从而增加围术期风险，影响患者预后。急性肺损伤是主动脉夹层常见一种并发症，也是延长患者ICU住院时间、增加疾病死亡率的重要因素，因此有效预测诱发急性肺损伤的因素并予以有效处理，对改善患者预后有重要意义〔8～10〕。

主动脉夹层发病后，机制会暴露在血液中，激发炎症细胞释放细胞因子，诱发应激反应，破坏机体抗炎症反应与系统性炎症反应平衡，同时可激活体液免疫、细胞因子，促使大量细胞因子入血进入肺组织，大量炎症细胞聚集在肺组织内，可增加血管通透性，损伤肺组织内皮细胞，从而诱发急性肺损伤〔11～13〕。WBC、hs-CRP是临床常用于评估全身炎症反应的指标，急性主动脉夹层合并肺损伤患者可继发系统性炎症反应，从而提升血清中hs-CRP、WBC水平；PCT是近年来用于鉴别全身感染的新型标志物，具有较高敏感性及特异性，其水平可反映炎症活动情况及病变严重程度；D-二聚体可反映机体凝血功能和纤溶活性，在血栓溶解和形成时，其水平显著升高，对诊断及预示急性主动脉夹层具有重要价值〔14，15〕。胸腔积液是急性主动脉夹层常见一种并发症，大量的胸腔积液可提升胸膜腔内压力、增加胸廓体积，从而降低呼吸肌收缩力，限制肺扩张，诱发限制性通气障碍，损伤患者呼吸功能，诱发急性肺损伤〔16〕。A型主动脉夹层更易发生肺损伤，因A型主动脉夹层主动脉内膜撕裂范围较大，易诱发更强的炎症反应，从而导致通气-血流比值失衡，加重肺损伤。主动脉夹层病变范围较广，常累及多根重要分支血管，其中病变累及肠系膜上动脉更易诱发肺损伤，因主动脉夹层的真腔受假腔的压迫，从而导致肠道缺血，使肠壁水肿，诱发大量炎症细胞因子入血，而肺脏是全身血液的滤器，故可增加肺损伤发生率〔17，18〕。

综上所述，老年急性主动脉夹层患者多伴有急性肺损伤，受多种因素影响，其中BMI、hs-CRP、WBC、D-二聚体、PCT水平升高，A型主动脉夹层、合并胸腔积液、病变累及肠系膜上动脉是诱发急性肺损伤的危险因素。因此，临床需予以重点关注并相应治疗，以控制疾病进展。