急性肺栓塞的诊疗进展

毛 鹭，李 芳，段永春，陶莉莉，廖 睿，许钰唯，陈安宝

(昆明医科大学第二附属医院急诊内科,昆明 650000)

肺栓塞是我国第3位常见的心血管疾病[1]。肺栓塞分为血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，通常所称的急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)即肺血栓栓塞症。APE的主要病理生理特征为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成肺循环和呼吸功能障碍，主要临床表现为不明原因的呼吸困难及气促(最多见)、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸、发热、单侧或双侧不对称性肢体肿胀、疼痛、休克等。由于APE的临床表现缺乏特异性，确诊需要特殊的检查技术，导致临床上存在严重的漏诊、误诊现象。APE的漏诊、误诊往往导致患者不能得到及时有效的规范化治疗。而未接受治疗的肺栓塞患者的死亡率较接受积极治疗的患者高4～10倍[2- 3]。因此，寻找合适的诊断方法降低漏诊率及误诊率，尽早明确诊断以积极开展规范化治疗对改善APE患者的预后具有重要意义。现就APE的诊断和治疗方法进行综述，以期为APE的临床诊治提供建议和依据。

1 APE的诊断

当患者以不明原因的呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸、发热、单侧或双侧不对称性肢体肿胀、疼痛、休克等(可单个或联合出现)为主要临床表现来诊时，临床医师应将APE纳入拟诊讨论范围，可通过下列辅助检查及临床评分协助诊断。

1.1血浆D- 二聚体 D- 二聚体是血栓在纤维蛋白溶酶介导的纤溶过程中出现的降解产物。自1988年首次有文献将D- 二聚体应用于肺栓塞的诊断，D- 二聚体在临床中就被广泛用于APE的筛查[4]。常规D- 二聚体临界值(D- 二聚体<500 μg/L)诊断APE的灵敏度高，但特异性低[5]；而随着年龄的增长，D- 二聚体在人体的水平也会随之升高[6]。因此，为提高D- 二聚体在诊断APE中的特异性，引入了年龄校正后的D- 二聚体临界值的概念。年龄校正后的D- 二聚体临界值较常规D- 二聚体临界值能更安全、有效地排除肺栓塞[7]。目前，年龄校正后的D- 二聚体临界值作为APE的筛查方法已纳入2014年欧洲指南[8]以及我国的最新指南[9]中。具体操作方法为：根据年龄区分临界值，当疑似APE患者年龄≤50岁时，采用D- 二聚体<500 μg/L作为临界标准；而当患者年龄>50岁时，采用患者年龄(岁)×10(μg/L)作为D- 二聚体的临界标准。疑诊APE患者入院后完善D- 二聚体检查可有效筛除非APE患者，减少进一步的影像学检查，避免医疗资源浪费。

1.2动脉血气分析 APE患者由于呼吸功能障碍导致缺氧，动脉血气分析表现为血氧分压与血二氧化碳分压降低及肺泡动脉血氧分压差升高。而大部分肺部疾病，如肺炎、肺结核、肺部肿瘤等往往也会造成缺氧，且部分APE患者的血气结果可以正常。动脉血气分析在诊断APE中的特异性、灵敏度并不高，其灵敏度明显低于D- 二聚体[10]。因而，动脉血气分析用于APE筛查的价值并不大。对于已明确诊断为APE的患者，乳酸对预测预后具有独立意义，乳酸升高提示APE患者预后不良[11]。因此，动脉血气分析可用于APE患者的预后评估。

1.3心电图 APE时，心脏会有心率代谢性增快和心肌缺血表现。在心电图中最经典的图形是1935年发现的SⅠQⅢTⅢ图形(SⅠ：第Ⅰ导联S波变深；QⅢ：第Ⅲ导联出现Q/q波；TⅢ：第Ⅲ导联T波倒置)[12]。此外，大部分APE患者的心电图呈现窦性心动过速、V1- V3导联出现ST- T波改变、完全性或不完全性右束支阻滞、QRS间期延长、电轴右偏、QRS波改变等非特异性图形，且部分APE患者表现为正常心电图。因而心电图用于诊断APE的价值并不高，当患者明确诊断为APE时，心电图异常往往提示预后不良[13- 14]。因此，心电图更适用于APE与冠心病的鉴别诊断以及APE患者的预后评估。

1.4超声心动图 超声心动图可通过直接征象和间接征象协助诊断APE。超声心动图的直接征象是在右心房、右心室及肺动脉中发现血栓声像；间接征象为新发肺动脉高压及右心后负荷升高。在肺动脉中发现血栓时能直接确诊APE。超声心动图诊断APE的灵敏度低，易造成漏诊、误诊，在疑诊APE时多作为常规检查使用[15]。近年来研究提示，超声心电图能评估APE患者的预后，为提高超声在APE中的诊断价值，有学者提出了多器官联合超声检查的方法[16- 17]，但有待未来进一步的临床检验。综合而言，超声心动图的诊断价值有限，不作为APE的首选检查手段。

1.5CT CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)具有安全、灵敏、特异性高的特点[18]，能有效明确或排除APE的诊断[19- 20]。其中，CTPA包括双源CTPA与单源 CTPA，高强度的双源CTPA能显著减少伪影，诊断APE的价值优于单源CTPA[21]。CTPA通过多平面重组、容积重建及横断面图像能多层次显示肺动脉血栓的形态、大小及范围，从而对APE患者病情的严重程度进行评估，进而指导APE患者治疗方案的选择，并在一定程度上预测预后情况[22]。并不是所有疑诊APE患者都能即刻行CTPA，当疑诊APE患者一般情况差、生命体征极不平稳，或出现肾功能受损、碘造影剂过敏及妊娠等情况时暂时不能行CTPA。当出现上述情况时，可先完善超声心动图及下肢血管彩色多普勒超声[9]，等待临床情况稳定后再选择适宜的检查方法明确APE的诊断。CTPA作为诊断APE的一线检查，在APE的诊断中常出现使用过度或不足的问题[23]。在完善CTPA前，使用可靠的诊断方法进行初筛能有效减少此类问题的出现。总之，CTPA是确诊APE的首选检查手段[9]。

1.6肺通气/灌注(pulmonary ventilation/perfusion,V/Q)显像与V/Q单光子发射计算机断层显像(single photon emission computed tomography,SPECT) APE时，栓塞血管所对应的肺组织的通气功能不受影响，但血管内血液灌注减少，导致V/Q增大。V/Q显像和V/Q SPECT是诊断APE的重要方法，其中V/Q SPECT较V/Q显像的灵敏度高[24]。与CTPA比较，V/Q SPECT在APE的诊断价值上可能更大[25]，在肾功能不全或碘造影剂过敏时也能使用。对于女性而言，V/Q SPECT优于CTPA[26]。然而当疑诊APE患者患有某些疾病如肺癌、血管炎、肺炎、心力衰竭等时，V/Q SPECT易出现假阳性，需完善胸部X线片、超声心动图等进行鉴别诊断。此外，V/Q SPECT图像采集为连续的过程，检查时长达20 min，一般情况差的患者可能无法完成此项检查。

1.7肺动脉血管造影(digital substraction angio- graphy，DSA) DSA作为诊断APE的“金标准”，其灵敏度及特异度均在95%以上，其能准确提示病变的部位及范围。DSA的间接征象为肺动脉内肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟或消失；直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断。以上两种征象与临床表现结合可直接诊断APE。DSA属于有创性检查，可导致致命性或严重并发症，且需要使用造影剂，因此临床基本上不使用其作为APE的诊断手段，多在介入手术时应用。

1.8临床评分 近年来为减少不必要的有创检查及医疗资源浪费，临床工作者提出了许多标准化、客观的评估模型。其中，Wells量表及改良Geneva量表是运用最为广泛的临床评分系统，两者均与APE患者的临床症状、体征及相关病史密切相关。两者的评分细则相比，Wells量表强化了首诊医师诊断APE时主观因素的影响，而改良Geneva量表更为客观，并强调了年龄和心率对提示APE诊断的重要性。两者的可操作性好，均便于在临床开展。目前对于这两个量表孰优孰劣尚未达成共识[27- 28]。选取适宜的量表进行评分，对APE的诊断可能具有重要意义，而何时选用何种量表还有待进一步研究总结。为进一步简化评分，研究者在经典评分量表的基础上得出简化版Wells量表与改良Geneva 量表[9]，应用简化版临床评分能快速区分出疑诊APE患者，与年龄校正后D- 二聚体临界值联合能有效筛查APE患者，其中临床评分高度可能者对APE具有重要提示意义。目前临床评分在APE的诊断中多与年龄校正后D- 二聚体临界值联合应用。

2 APE的治疗

2.1对症支持治疗 对于诊断明确或高度怀疑APE的患者，首先嘱患者卧床，保持大便通畅，减少血栓脱落，以免造成更为严重的栓塞。其次，监测患者的生命体征及D- 二聚体水平，维持生命体征平稳，可通过D- 二聚体变化情况判断溶栓效果。最后根据患者的主要临床表现，予以相应的对症支持处理。患者出现不明原因的呼吸困难及气促时，监测患者血氧饱和度，必要时予以吸氧；患者出现心悸、胸痛时，排除循环缺血状态后予以止痛对症治疗；当患者出现晕厥，予以改善循环、营养神经等处理；患者烦躁不安、惊恐甚至有濒死感时，予以镇静处理；患者咯血时，观察患者的咯血量，必要时予以止血处理；患者咳嗽时，予以镇咳处理；患者发热时予以降温处理；患者休克时，可给予多巴胺及去甲肾上腺素等。

2.2抗凝治疗 抗凝是APE的基础治疗，APE初始抗凝可降低APE患者的病死率及复发率，好的抗凝方案能有效改善患者预后[9]。临床高度怀疑APE的患者在等待CTPA结果时首选胃肠外抗凝药物，就不良反应而言，低分子肝素的不良反应较磺达肝癸钠多[29]，而低分子肝素优于普通肝素[30]。患者有溶栓倾向时，首选普通肝素以便及时转换[9]，再根据患者的具体情况转换为口服抗凝。口服抗凝药物主要包括华法林(最常用)和非维生素K依赖的抗凝药两大类。应用华法林时,与低分子肝素联合使用可明显减少不良反应发生并提高疗效，重叠应用至国际标准化比值达到目的范围(2～3)并持续2 d以上时停用低分子肝素[31]。非维生素K依赖的抗凝药中，利伐沙班与阿哌沙班可单独、直接用于抗凝治疗；而达比加群与依度沙班需在胃肠外抗凝治疗至少5 d的基础上使用[9]。就疗程而言，对于已知的一过性或可逆转病因引起的APE需抗凝3个月；而不明原因的APE患者则需要进行至少3个月的抗凝治疗，之后经权衡利弊后决定是否继续抗凝治疗，特别是再发的不明病因的患者需要终生服药抗凝[8]。

2.3溶栓治疗 溶栓治疗对于改善严重APE患者的预后具有重要意义。虽然APE患者并不具备严格的溶栓时间窗，但APE发病48 h内进行溶栓治疗的疗效最好，对于有症状的APE患者6～14 d内进行治疗只能起到一定的作用。目前我国应用较多的溶栓药物主要有重组型组织纤溶酶原激活剂和尿激酶，其中前者在APE治疗中的疗效及安全性优于后者[32]。此外，并不是所有的APE患者均需要溶栓治疗。溶栓并发出血的风险高，溶栓强度越大意味着出血风险越高。权衡利弊后，中高危(右心功能不全和生物标志物两者同时阳性)及高危患者需行溶栓治疗[8]；对于出现心源性休克或持续性低血压的APE患者(急性高风险APE )，需行全身溶栓或导管导向溶栓进行再灌注治疗(超声引导下的导管导向溶栓较标准导管导向溶栓更有效)；对于血流动力学稳定的APE患者，溶栓方式可选择更为安全有效的导管导向、超声辅助、低剂量局部溶栓[33- 34]。根据患者病情判断是否需要溶栓，并正确选取合适的溶栓方案，这对每个临床医师都是考验。

2.4介入手术治疗 溶栓失败或存在溶栓禁忌证的中高危及高危APE患者可行介入治疗或手术治疗。导管介入治疗和外科肺动脉血栓切除术是公认的治疗APE的替代方法，其有利于恢复APE危重患者的右心功能并改善患者预后。现今导管介入治疗的主要内容包括机械碎栓术、经导管血栓抽吸术、局部溶栓术、肺动脉导管球囊血管成形+支架置入术等，多种介入技术联合使用可能提高APE患者的临床疗效[35]。外科肺动脉血栓切除术的风险极高，仅在内科积极治疗失败或导管介入治疗无效时使用。根据APE患者的病情严重程度，选择合适的治疗手段，对改善APE患者的预后至关重要。

3 小 结

快速明确APE诊断后依据个体差异选取合适的诊疗方案对降低病死率及提高患者生存质量具有重大意义。对于疑诊APE患者，首选年龄校正后的D- 二聚体联合临床评分进行初筛，诊治过程中可完善动脉血气分析、心电图、超声心动图等辅助检查协助诊断及评估预后。高度怀疑APE的患者，首选CTPA确诊。等待检查结果过程中可予以一般对症支持和抗凝治疗，再根据患者临床情况及CTPA结果选择是否行进一步的溶栓或介入手术治疗。协助诊断APE的检查方法各有优缺点，治疗方案因人而异，临床医师应根据患者的具体情况及检查结果选择最恰当的辅助检查与最适合的方案进行治疗。