血清多项自身抗体检测对类风湿关节炎的诊断价值 *

冯 婧，喻晓雯，吴 斌，黄 山

(1.贵州医科大学，贵阳 550000；2.重庆市中医院中医药防治自身免疫性疾病重庆市重点实验室，重庆 400000；3.贵州省临床检验中心，贵阳 550000)

类风湿关节炎(RA)是一种最常见的自身免疫性疾病(autoimmune diseases，AID)，以手、足小关节的多关节性、对称性、侵蚀性炎症为主要特征，可致关节畸形及功能丧失，并可累及关节以外的其他脏器。RA严重影响人们的生活质量，早期诊断与合理的治疗对预后和改善生活质量至关重要[1]。自身抗体是RA的早期诊断依据，常见的有类风湿因子(RF)，抗CCP抗体和AKA等。本文通过分析自身抗体IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF，抗CCP抗体，AKA，ANA，ANAs与RA临床诊断的关系，为临床诊断提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月～2018年7月重庆市中医院类风湿关节炎患者(RA组)共150例。入组标准：均符合2010年美国风湿病协会修订的RA诊断标准。其中男性36例，女性114例，年龄34～86 岁，平均年龄58.2±11.9岁。非RA组选自同时期本院住院非RA患者，均符合相应疾病的国际诊断标准。本组包括舍格伦综合征29例，未分化关节炎27例，系统性红斑狼疮12例，系统硬化症11例，未分化结缔组织病8例，银屑病关节炎5例，混合性结缔组织病4例，强直性脊柱炎4例。其中男性16例，女性84例，年龄15～85岁，平均年龄53.1±14.8岁。健康对照组100例来自同时期本院的健康体检者，其中男性30例，女性70例，年龄18～85岁，平均年龄54.8±10.9岁。

1.2 试剂与仪器 试剂均购自德国欧蒙实验诊断试剂有限公司；SYNERGY酶标仪，LEICA DM500荧光显微镜；EUROBIotMaster 44欧蒙印迹仪。

1.3 方法 酶联免疫法检测RF和抗CCP抗体，RF≥20 RU/ml为阳性，抗CCP抗体≥5 RU/ml为阳性。间接免疫荧光法检测ANA和AKA，ANA 1∶100稀释，以Hep-2细胞和猴肝为基质，镜下见特异性荧光模型为阳性，AKA 1∶10稀释，以大鼠食管角质层冰冻切片为底物，镜下见特异性板层状荧光为阳性。免疫印迹法检测ANAs，根据模条颜色深浅判断结果。具体操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计学处理，当P<0.05时，差异具有统计学意义。率比较采用χ2检验；一致分析采用Kappa检验；对定量资料作受试者特征曲线(receiver operating characteristic，ROC) 计算ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)；联合检测时并联试验检测敏感度，串联试验检测特异度。

2 结果

2.1 各指标检测结果、敏感度和特异度分析 见表1。对RA组、非RA组和健康对照组三组实验数据进行分析，发现各个组间阳性率均存在差异，且差异具有统计学意义(P<0.05)；对各指标敏感度进行比较分析，IgM-RF的敏感度最高(93.3%)，其次为IgA-RF(81.3%)和抗CCP抗体(79.3%)，对各指标特异度进行比较分析，结果显示AKA的特异度最高(96.5%)，其次为抗CCP抗体(94.5%)和IgG-RF(94.5%)。对各指标敏感度和特异度综合性分析，发现IgA-RF和抗CCP抗体较好。

2.2 各指标与抗CCP抗体一致性分析 见表2。

表1 各项指标组间阳性率差异、敏感度和特异度

表2 各项指标与抗CCP抗体一致性

注：κ<0.4一致性较差，0.4<κ≤0.6为中度一致，0.6<κ≤0.8为高度一致，κ>0. 8一致性极好。

将各指标与抗CCP抗体进行Kappa一致性分析，发现IgA-RF与抗CCP抗体高度一致(κ=0.628)；IgM-RF，AKA与抗CCP抗体中度一致(κ分别为0.449，0.482)，其余各项一致性均较差(κ<0.4)。

2.3 定量资料ROC曲线及AUC值 对定量资料IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF和抗CCP抗体作ROC曲线并计算AUC值，经分析可知IgA-RF，IgG-RF对RA的诊断价值中等(AUC分别为0.870，0.704)，IgM-RF，抗CCP抗体对RA的诊断价值较高(AUC分别为0.902，0.909)。

注：AUC 0.5～0.7为诊断价值较差，0.7～0.9为诊断价值中等，>0.9为诊断价值较高。

图1IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF和抗CCP抗体诊断RA的ROC曲线

2.4 各指标联合检测的敏感度和特异度 见表3。随着RF，抗CCP抗体，AKA，ANA和ANAs联合项目的增加，敏感度和特异度也随之上升，敏感度最高可达96.0%，特异度最高可达99.5%。

表3各项指标联合检测敏感度和特异度(%)

检测项目敏感度特异度RF△RF△+抗CCP抗体RF△+抗CCP抗体+AKARF△+抗CCP抗体+AKA+ANARF△+抗CCP抗体+AKA+ANA+ANAs94.794.795.395.396.098.099.099.099.099.5

注：△：IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF联合检测。

3 讨论

RF是一组能够识别变性免疫球蛋白IgG Fc段的自身抗体，包括IgA-RF，IgG-RF和IgM-RF三种亚型，是美国风湿病协会(American college of rheumatology，ACR)的诊断标准之一[2]。RF不仅存在于RA患者中，也存在于其他自身免疫性疾病(如舍格伦综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织疾病等)和健康人中[3]。由于传统诊断标准[2]对RA的早期诊断价值有限，2010年ACR与欧洲抗风湿病联盟(European league against rheumatism，EULAR)共同制定了RA诊断分类的新标准，将抗CCP抗体列为新的血清学标志物[1]。有研究提出抗CCP抗体较RF出现更早，抗CCP抗体阳性患者关节损害更严重、预后较差，其已成为诊断早期RA和侵蚀性关节损害的特异性指标[4]。在本研究中抗CCP抗体具有较高的敏感度、特异度与文献报道相符[1，5]，对抗CCP抗体进行RA诊断准确度分析，其AUC为0.909具有较高诊断价值，可见抗CCP抗体可作为诊断RA的一个较理想的指标。经分析发现IgA-RF具有较好的敏感度和特异度，高于相关报道[6-7]，其在诊断RA方面和抗CCP抗体高度一致，还具有中等的诊断价值，高于AHMED等[6]人的报道，并且JONSSON等[7-9]学者认为IgA-RF和RA的关节外表现(类风湿结节、舍格伦综合征)存在显著相关性，所以IgA-RF阳性值得临床重视。分析本实验结果发现IgG-RF在三组的阳性率均很低，敏感度低于文献报道[7-8，110]，但具有中等的诊断价值，其原因有待进一步研究。此外，在本研究中IgM-RF特异度最低，但敏感度和AUC均高于国内外报道[6-11]。

近年来研究发现，AKA和抗核周因子抗体的靶抗原为丝集蛋白，该抗原位点用于合成CCP，所以也有学者认为抗CCP抗体是以上两种自身抗体共同靶抗原位点，可以替代APF及AKA[3]。但通过分析本实验中抗CCP抗体和AKA的一致性，发现两者中度一致，故认为抗CCP抗体不能替代AKA。在本研究中AKA的敏感度和特异度与报道[10-13]不一致，可能是因为在本次实验中运用间接免疫荧光法检测AKA，实验室之间的判读存在差异。随着研究的深入，有文献报道[13-14]ANA和ANAs在RA患者血液中阳性率也较高，本研究与报道相符，而敏感度和特异度存在差异，可能是间接免疫荧光法的判读对ANA结果的影响，此外，ANAs抗原不同结果亦会有差异。有学者[13-14]发现ANA阳性的RA患者预后较差，因此ANA阳性的RA患者，值得临床重视。单独检测任何一种自身抗体对诊断RA均存在局限性，因此，通过对比实验结果发现，联合检测RF，抗CCP抗体，AKA，ANA和ANAs敏感度和特异度均明显高于单一抗体检测，并且与相关报道结果相符[12-13，15]，所以，联合检测自身抗体能减少漏诊和误诊，提高RA的早期诊断准确度。

综上所述，IgA-RF与抗CCP抗体诊断RA高度一致，两者各自诊断价值较高；单独检测任何一种自身抗体均存在局限性，联合检测RF，抗CCP抗体，AKA，ANA和ANAs可以提高RA早期诊断准确度，降低漏诊率和误诊率。