低强度红外激光治疗缓解正畸疼痛效果的Meta分析

左志刚

正畸治疗施加正畸力后会导致一定程度的疼痛，这会引起患者的高度关注，并可能导致患者提前结束正畸［1］。疼痛在加力24 h后达到高峰，在第3天后观察到疼痛减轻。牙齿移动引起的疼痛感会影响患者的生活质量并干扰患者的咀嚼和语言功能［2］。施加正畸力和随后的牙齿移动促进牙根周围牙槽骨的重塑。对牙齿施加外力会触发由多种炎性细胞因子介导的暂时炎症过程［3］。首先是牙周组织的血管变化，其次是合成前列腺素、细胞因子和生长因子，最终激活组织重塑［4］。以往有研究表明，这一过程释放的前列腺素、组胺和5-羟色胺等炎性介质均与疼痛有关［5-6］。

目前各国学者已经寻找了各种方法来减少牙齿移动时疼痛引起的不适，如使用抗炎药物［7］、针灸［8］和低强度激光治疗（LLLT）［9］。低强度红外激光治疗已被用作治疗正畸疼痛的一种选择，因为它易于应用且无创，并且禁忌症或副作用很少［10］。大多数相关研究报道低强度红外激光治疗能够控制正畸患者的疼痛，但对控制疼痛的程度、效果不尽相同。因此，本研究的目的是评估低强度红外激光治疗在应用正畸力后缓解正畸疼痛的效果。

1 资料与方法

根据Cochrane干预措施系统评价手册与Meta分析报告指南（PRISMA）进行系统回顾。

1.1 纳入标准

①随机临床对照试验，分析低强度红外激光治疗减少正畸疼痛与对照组（不接受任何治疗）和/或安慰剂组（模拟疼痛治疗）相比的有效性；②使用橡胶正畸分牙圈，尖牙回扎，和/或其他正畸治疗；③使用视觉模拟评分（VAS），数字评分量表或其他类型的问卷分析疼痛强度和持续时间的研究，研究结果包含疼痛评分的平均数及标准差；④以英文/中文发表的研究。

1.2 排除标准

①正畸治疗不规范的研究；②使用高强度激光或红色激光的研究；③文献综述、体外研究、病例报道、书信报告、动物研究和未发表/重复发表的论文；④无对照组的论文；⑤病例数较少或研究质量差的论文。

1.3 文献检索及筛选

设定文献发表时间为2000-01～2017-12，对PubMed、MEDLINE，Embase，Scopus，Cochrane图书馆，Web of Science，EBSCOhost、中国知网、万方、维普数据库进行了系统搜索。关键词为：LLLT、Low-level light therapy、Low level laser therapy、Laser therapy、Analgesia、Discomfort、Orthodontic、低强度激光、半导体激光、激光照射、正畸、疼痛、镇痛、止痛。通过对进入研究的参考文献进行人工审查来补充搜索。

2名专业研究人员分别对搜索结果的标题和摘要验证。在出现差异的情况下，通过讨论或通过咨询第3名审查员获得一致意见。然后对符合标准的文献进行全文审查以最终确定是否纳入研究。

1.4 资料提取

分析每篇文章的数据以获得样本大小、性别、年龄范围，与及使用激光的、波长、输出功率、斑点大小、应用点数、处理时间、应用天数、总能量、能量密度，以及研究设计、疼痛评估方法、评估间隔、不同分组的主要结果（疼痛评分的事件频率，平均值和标准差）。

1.5 偏倚风险

2名专业研究人员根据Cochrane系统评价者手册独立评估符合入选论文的偏倚风险。在出现差异的情况下，通过咨询专家获得一致意见。评估的方面：①随机序列生成；②分配隐藏；③盲法；④不完整的结果数据；⑤选择性报告；⑥其他偏倚（基线不平衡，组间使用相似的干预以及不正确的统计分析）。每项研究的潜在偏倚风险被分类为高、中、低。

1.6 统计学方法

收集各文献中激光治疗后24 h和72 h的疼痛评分（VAS或NRS）。使用I2（检验水准=0.1）表示各研究之间的统计学异质性。若各研究之间存在明显统计学异质性（I2＞50%），则采用随机效应模型进行Meta分析，否则使用固定效应模型分析。对于所有数据构建森林图，计算MD和95%置信区间（CI）。P＜0.05代表差异有统计学意义。使用的软件是Review Manager 5.3（Cochrane IMS，丹麦哥本哈根）。

2 结 果

2.1 文献检索结果

搜索确定了461篇英文文献与12篇中文文献。排除重复项目、非临床研究等并审阅标题和摘要后，全文评估了36篇文章。随后，排除了29篇相关文献。最终纳入了7项随机对照试验［11-17］。

表1分析了研究中使用的参数。观察到，在许多研究中没有提供激光照射参数，然而文章提供了其他足够的信息得以计算。

2.2 纳入研究的特征和偏倚风险评估

2.2.1 橡胶分牙圈 6项研究分析了橡胶分牙圈导致正畸患者的疼痛。4篇文献研究了自身对照下低强度激光的作用，另外2篇是平行对照临床试验。

2.2.2 弓丝 1项采用平行对照设计研究分析了低强度激光在放置启动弓丝后对正畸疼痛的镇痛作用。

2.2.3 疼痛评估和研究的主要结果 有5项研究使用视觉模拟评分（VAS）疼痛评估，2项研究使用了数字评分量表（NRS）。经过分析可发现，疼痛在施加正畸力后24 h内达到顶峰，并在第3天显著减少。在纳入的7项研究中，所有研究均报告发现疼痛显着减轻。

2.2.4 偏倚风险 2名研究人员根据Cochrane系统评价者手册5.1版独立评估入选研究的在总共7项研究中，3项研究存在高风险偏倚，2个风险不明，2个呈现低风险。“操作偏倚”是研究中观察到偏倚的主要风险，3项高风险偏倚研究表明操作人员不盲目。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 自发性疼痛 纳入研究中7篇文献列出了足够的数据来评估24 h后自发性疼痛的强度，其中5项使用VAS评估疼痛，2项使用NRS评估疼痛。7篇文献均认为用激光治疗的患者疼痛强度低于安慰剂组，异质性检测发现高异质性（I2=89%），采用随机效应模型分析后发现经过激光照射后24 h，患者的自发痛评分降低了1.34（SMD-1.34；95%CI-1.89—-0.70，图1），差异具有统计学意义（P＜0.000 1）。

有4项研究分析施加正畸力后72 h的自发性疼痛情况，异质性检测发现高异质性（I2=84%），采用固定效应模型分析发现经过激光照射后72 h，患者的自发痛评分降低了1.56（SMD-3.52；95%CI-2.03—-1.08，图2），差异具有统计学意义（P＜0.000 1）。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

图1 激光组与对照组24 h后自发痛强度比较Fig 1 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

图2 激光组与对照组72 h后自发痛强度比较Fig 2 Comparison of spontaneous pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.3.2 咬合痛 纳入研究中的2项研究评估了施加了正畸力后24 h咬合痛强度，分别使用了VAS与NRS量表，异质性检测发现低异质性（I2=23%）。采用固定效应模型分析发现经过激光照射后24 h，激光组患者咬合痛强度低于对照组（SMD -3.52；95%CI-4.38--2.67，图3），差异具有统计学意义（P＜0.000 1）。

这2项研究同时分析了72 h患者的咬合痛强度，经分析后发现激光治疗对缓解咬合痛同样有效（SMD-2.32；95%CI-3.06--1.57；I2=0%，图4）。

图3 激光组与对照组24 h后咬合痛强度比较Fig 3 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 24 hours after laser treatment

图4 激光组与对照组72 h后咬合痛强度比较Fig 4 Comparison of occlusal pain intensity between laser group and control group 72 hours after laser treatment

2.4 发表偏倚

对于24 h自发痛、72 h自发痛、24 h咬合痛、72 h咬合痛制定的漏斗图基本对称，提示无发表性偏倚。

3 讨 论

牙齿移动过程会造成牙周组织炎症反应，释放一系列炎性因子，导致自发痛、咬合痛。牙齿移动引起的疼痛是患者最关心的问题，也是正畸医生亟待解决的难题［18］。由于正畸疼痛的炎症性质，非甾体类抗炎药（NSAID）被认为是控制正畸患者疼痛的有效手段，当患者疼痛难以忍受时可以适当服用。NSAID能够抑制前列腺素的合成，而前列腺素是疼痛诱导的重要介质。然而非甾体类抗炎药的不良反应较多，可以导致胃肠道问题、血小板减少症、皮疹、肾功能不全、高血压等。低强度激光治疗只在局部应用，不会出现非甾体类抗炎药导致的全身副作用。此外还有一些研究表明，低强度激光治疗不仅在减少正畸疼痛方面有效，而且在增加尖牙回收中的牙齿移动速率方面也同样有效［19-20］。Angela等［21］学者指出，低强度激光治疗可加速牙齿移动速度，将平均正畸时间缩短30%，且可用于不同治疗阶段。在一项随机临床试验中，Bayani等［22］比较布洛芬、低强度红色激光（660 nm）、低强度红外激光（810 nm）在缓解正畸疼痛中的作用，实验发现低强度红外激光（810 nm）是安装弓丝后缓解疼痛的有效办法，可以作为布洛芬的替代方案。同时发现照射后24 h，低强度激光促进局部炎症缓解并降低PGE2、肿瘤坏死因子、纤溶酶原激活物和COX-2表达水平。激光减轻疼痛的机制是低强度激光降低线粒体膜电位与刺激β-内啡肽的产生，同时还可抑制花生四烯酸的释放，进而修复神经传导。

在使用激光前时，为每种疾病选择最合适的波长非常重要，激光穿透组织的能力与波长直接相关［23］。红色激光穿透力较弱，主要由于其与生物组织相互作用的吸收机制，因此红色激光仅用于表面损伤的组织修复［24］。相比之下，红外激光通过改变生物膜中极性的相互作用实现更深的渗透，因此红外激光可以作为短时镇痛的方法。多项研究发现，830 nm的波长具有最深的穿透能力，能够到达皮层和牙槽骨组织，比波长620～670 nm的激光更有效［25-26］。因此本研究中只纳入了波长介于780 nm和940 nm之间的低强度红外激光的随机对照研究。在纳入的7项研究中，5项使用800～830 nm之间的波长，2项使用910～940 nm之间的波长，均取得了良好疗效。本研究发现，在施加正畸力24和72 h后，低强度激光组的自发痛和咬合痛平均值低于安慰剂组，证实激光也具有延长的镇痛作用。

是否选择自身对照将取决于疾病的性质和治疗效果。有一些研究认为，自身对照设计可以更好地评估疼痛，因为这种设计消除了由性别、年龄和疼痛感知引起的个体差异［27］。而且与平行研究相比，自身对照设计中的每个患者都可以作为自己的对照，因此仅需较小的样本量。然而与平行设计相比，自身对照的缺点是操作者致盲更加困难，因为激光和模拟（安慰剂）通常在相同的阶段应用，可能会给研究带来了偏差［28］。在入选的研究中，观察到有4项研究使用了自身对照设计；均为单盲。

本研究针对低强度激光治疗在正畸过程缓解疼痛程度方面，表明低强度激光治疗能够有效的降低正畸疼痛分数，自发痛评分在施加正畸力后24与72 h分别降低1.34、1.56，咬合痛评分降低3.52、2.32。但由于纳入文献的试验设计和方法学上的缺陷，使得结果存在一定的局限性。因此，可能造成的偏倚需要更多的临床研究以及更加严格的临床研究设计来纠正。