另眼看医院管理——英国安特里大学医院学习见闻

文/李 凯

作者单位/成都市第三人民医院

安特里大学院医院（Aintree University Hospital）是位于英国西北部的一家重要的大型医院，同时是利物浦大学和Edge Hill University的教学医院，于2006年成功转型为Foundation Trust（信托基金性质医院）。

医院目前拥有4800名员工，编制床位800张，员工床位比6:1,2017年临床诊疗量70万人次，有335个在研临床项目，年营业额 3亿4千万镑。2014年新建的急诊与创伤中心由威廉王子亲自揭牌，是医院最引以为傲的多学科诊疗单元。除此以外，医院在急性心梗、卒中、复杂性肥胖、呼吸、重症监护、头颈外科、肿瘤等多个方面实力强劲，具有三级诊疗服务（tertiary medicare）中心。

医院的肺病中心是集医、教、研一体的重要部门，负责有5个特色病区和两个临床实验室，建有自己独立的行政管理楼，10多名专职行政秘书协助进行科室各项管理工作。这里，就是我在英国学习的地方。

目标与战略、文化

我的导师是肺病中心主任Nicholas Duffy和无创通气中心主任Robert Angus，他们都是参与英国国家指南制定并在新英格兰杂志（New England）、英国医学杂志（BMJ）、美国重症医学杂志（AJCCM）发表多篇研究论文的重磅专家，这让我欣喜，也让我感到了巨大的学习压力。

刚到医院，负责该院“中国医生临床实训计划”的Linda Matthew就给我们每人准备了很大一个专属信封，包括医院介绍、医院组织结构图、医院主要领导的联系方式、医院的平面图、我们的时间安排表、所在科室的信息、住宿安全信息、病人信息保密须知等，甚至包括了交通路线图、天气预报信息、附近的超市、邮局、餐馆等，还有一个印有每个人姓名的定制水 杯，“Aintree University Hospital:欢迎Dr.Li Kai”。从她手里接过这份用心准备的礼物，我开始感受到医院强大的文化力量，以及他们深谙激励之道的管理能力。

Linda带我们到各自寝室亲自示范各种寝具、厨房用具、盥洗用具，特别强调了垃圾分类和烟雾报警器的相关法律规定，一丝不苟、不厌其烦。我请她帮我解释一下安特里医院的“目标战略图”，她也毫不犹豫地给我讲了10多分钟。

提供出色的健康服务：通过建设以病人为中心的组织，提供高质量、安全、热情的服务；

达到病人最佳的临床结局：提供高效的治疗，帮助病人达到可能达到的最佳临床结局，并增进他们的生命健康；

提升研究与教育：将研究、创新和教育中的有益成果用于改善实践；

提供可持续的健康照护以满足人们的需求：提供有时间效率、经济效率的服务来保障慢性病人长期健康照护的需要；

提供强有力的系统领导力：同心勠力实现各部门间的无缝协作；

做一个以临床为先导的优秀组织：通过发展和支持高效率的领导方法，以临床为先导，确保每一个人理解、贯彻医院的愿景与战略。

其中，以病人为中心、帮助病人达到可能的最佳结局、提供可持续医疗服务、提升领导能力和领导方法、以临床为先导、形成共识是我理解到的核心战略观念。

还必须注意到，这个金字塔的外墙，是非常重要的文化建设目标：价值观，用以保证金字塔结构的稳定、建筑的可行性。因此，我们在学习国外单位组织构架的时候，绝对不能忽视组织文化建设的巨大力量。

电子天平(FA1204B)，上海佑科仪器仪表有限公司生产；组织捣碎匀浆机(JJ-2)，江苏省金坛市友联仪器研究所生产；恒温干燥箱(DHG9053)，上海标承实验仪器有限公司生产；电阻炉(JZ6-1450)，上海精钊机械设备有限公司生产；索氏抽提器(NAI-ZFCDY-6Z)，上海那艾精密仪器公司生产；凯氏定氮仪(SKD-100)，上海沛欧分析仪器有限公司生产；原子吸收光谱仪(Perkinelmer Aanalyst400)、原子荧光光谱仪(AFS9561)，由锡林郭勒检测中心提供。

安特里大学医院提出的核心价值包括：提供安全而有热情的服务、团队协作、开诚布公的沟通、珍重彼此、不断学习与创新、明智地利用资源。这样的价值引导可以帮助组织员工在处理具体问题的时候有了共同出发点、共同思考方式，更有利于达成共识和协作。

流程化管理

流程化管理是英国医院管理的特点和亮点，也是比较受争议的地方。流程化管理适合于进行医疗同质化，可以让诊断一致、情况相近的病人尽可能得到相似的高质量诊疗结果，这也是各种临床路径（pathway）、标准化流程（S.O.P）建立的基础。

安特里大学医院几乎把每一种常见疾病、重要症状从入院到出院都建立了一整套标准化流程，他们还集合院内专家制定了更切实可行的医院临床指南，如安特里医院的肺康复指南、呼吸介入诊疗指南等。

流程上的每一个节点都是一系列的流程表单（flowchat），医生护士们在进行下一步诊疗操作时就必须要用特定的flowchat、checklist来评估，依据评估结果再走向下一个流程。这非常严谨，非常适合避免不规范的诊疗行为，也有利于人工智能应用于医学领域。

不可否认的是，填写大量表单非常费时，而且也比较死板，不利于病人诊疗的个体化。因此我向他们提出了疑问：这样是否会限制医生的创造性思考，是否可能不利于推动医学发展？

无创通气中心的主任Dr.Robert Angus表示赞同。他说，这样的工作显然是有两面性的。管理者倾向于用更加复杂而详尽的表单来罗列、纳入所需要考虑的问题，但事实上临床的高度复杂性决定了无论如何设计表单也不可能适合每一个人，这样的产业化设计可以保障“多数同质个体”，却肯定会让少数“不同质个体”付出代价。这样的操作也容易让医生护士形成定式思维、造成思维僵化，忽略掉某些特殊病人的特殊症状体征，甚至造成不理想的结局。不过总的来说，对于医疗水平相对落后的地区，有这些规范一定好于没有。但是本身已经是高年资的医生，则应该随时保留自主思维意识，安特里医院也有专门的机制提供对个体化诊疗甚至超指南治疗的支持，鼓励医生自己的独立思考，但必须向医学部提供文献证据进行报备。

给我印象最深的是NEWS2（国家早期预警系统2）表单。它将日常护理记录表单融入到了一张巨大的二维表格中，并且对不同范围的观测结果赋予分值。当总分发生变化时，给与不同的临床反应措施。总分达到5分以上时即启动层层汇报及处置的预案，达7分以上则启动医院应急救援小组进行抢救性治疗。

日常门诊

呼吸科和睡眠门诊室都设在6楼，等候区与门诊区隔着一扇门，诊区内只有4个诊室。病人按预约好的时间准时前来就诊，一旦错过，就失去了就诊机会，需要从GP那里重新开转诊预约这里的门诊，这一周期通常需要1-2个月。

病人到达候诊区，先向接待人员报道，核对预约信息。轮到自己就诊前10分钟会被引导到诊区内，到约定的时间会由门诊医生亲自迎接进入诊室。

诊室大约30平米，配有诊察设备，1张检查床，还有1个听写器。医生问诊、检查病人、与病人交流、开处方通常需要15-20分钟，然后将病人送出诊区大门，再回来对着听写器录音，由专门的文书人员整理到电脑上。这看似需要多招聘一名文书人员增加开支，实则很大程度提高了医生的效率，节约了更昂贵而稀缺的医生资源，从而减少了医院开支。

门诊时需要查看病人的资料，信息系统中则可以调集该病人自建档以来在西北英格兰地区任何一家医院的诊疗记录，包括医生之间的往来信件，2019年他们将开通全英格兰的信息共享。

病房环境管理

这里的病房宽敞、明亮，普通床位空间12平米以上，重症监护室一个床位的空间则可达到15-25平方米，床头落地玻璃的一些地方为了控制光线还精心装饰出磨砂的城堡图案。

每一个病房都需要特别授权的门禁卡才能进入，家属只能在下午的特定时间进入病房进行短时间探视，保证了病房的安静、高效，医护人员专心工作不受干扰。病人也非常理解和支持这样做，因为他们可以通过平板和家人交谈，把餐桌上放上喜欢的水果、零食和饮料，还可以小声地听着音乐，看会儿电视。医院免费提供他们住院期间的饮食，而零食、报纸、杂志则会由一个小车推到病房里，由病人自费购买。由于英国人有良好的阅读习惯，为满足病人阅读需要，病员还可以向医院图书馆借阅书籍。

病人希望起身活动，则由康复治疗师、护工协助他们在床旁活动。安特里的重症监护室还有专门供病人活动的室外花园，哪怕还带着呼吸机的病人也可以坐在那里晒晒太阳，这对长时间卧床的危重病人再舒服不过了。室外的环境会让他们感到“我会在这里好起来的”，而不是“这是我的最后一站”。重症监护室灯火长明，镇痛、镇静也是常用治疗手段，病人很容易产生时空错乱的感觉。于是，这里每一张病床都在病人能看见的地方放着电子时钟，还有病人专属的“住院日记”，通常由护士帮忙记录，家属也可以，在病人转出时会把这本日记交给病人，帮助他回忆自己逐渐恢复的过程。

重症病房每张病床塔台的悬臂上有多达16个以上的插孔，可以支持多种监护、治疗仪器同时工作，普通病床也有6个以上的插线孔和两个以上的负压吸引孔。每个病床到最近厕所的距离都不超过30米，不仅病房地面做了防滑处理，厕所马桶也安装了扶手、紧急求救装置。

全神贯注 摄影/彭正人 武汉第四医院

MDT

多学科团队（Multi-discipline Team,MDT）在最近三年来成为国内热词。三年前，我也参与到我院肥胖手术MDT及并带领非手术重度肥胖患者诊疗的MDT工作，所以这种工作模式并不陌生。然而由于临床工作过于繁杂，也缺乏绩效考核的可行办法，实际工作模式与传统的多科会诊并无太大不同。

安特里大学医院的创伤MDT、院内急救小组（Medical Emergency Team,MET）及所在呼吸科的无创通气 MDT 运作得有条不紊、卓有成效。此外，医院创伤急救小组（MET）是这家医院的王牌军，其急诊与创伤中心由威廉王子亲自揭牌，建有直升机停机坪，负责西北英格兰的急诊救护。

医学部主任Tristan Cope告诉我们，由于MDT是一种牺牲医疗资源来获取质量提升的诊疗手段，如何选择适用病种、搭建少而精的MDT可以促进医院质量提升，如应用于急诊与创伤、复杂性肥胖管理这类对结局影响巨大的疾病就能卓有成效；但在不恰当（获益不大）的病种，如终末期COPD、终末期肿瘤等滥用MDT，势必导致本来十分稀缺的医疗资源的进一步浪费。另外，如何因地制宜搭建MDT平台，尊重各部门专业性、尊重成员劳动付出、协调时间并密切配合，确实是在国内应用MDT模式必须考虑的问题。