健康扶贫视角下张家口卫生资源配置公平性研究

2019-10-15王月娇张培

中国医药导报 2019年36期

王月娇张培

[摘要] 目的探討基于健康扶贫视角下张家口地区的卫生资源配置的合理性和公平性。方法收集2013年1月～2016年12月该区域的卫生医疗机构数、床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数等数据，采用洛伦兹曲线、基尼系数对其常住人口和地域面积两个维度的公平性进行评价。结果 2016年，张家口地区卫生机构资源配置的基尼系数为0.19，处于高度公平状态;卫生机构床位资源配置的基尼系数为0.28，处于比较公平状态;千人口护士基尼系数0.43，处于不公平状态;卫生资源按人口配置的基尼系数从高到低依次为千人口注册护士0.43，千人口医生0.34，千人口卫生技术人员0.34，千人口床位数0.28，千人口卫生机构0.19，护士资源的配置略显不公平;每千平方公里平均配有医疗机构1.04个，床位资源配置的基尼系数为0.55，处于非常不公平状态;每千平方公里平均配有卫生技术人员4.03人，专业技术人员配置的基尼系数为0.61，处于高度不公平状态;每千平方公里平均拥有医生1.49名，千平方公里医生基尼系数为0.56，处于非常不公平的状态;每千平方公里平均拥有护士0.12名，千平方公里护士基尼系数为0.63，处于高度不公平的状态;除了卫生机构外，其余资源配置均处于非常不公平的状态。2013～2016年，张家口地区卫生资源按人口配置的基尼系数变化不大，除了医疗卫生机构基尼系数2015年波动较大，且于次年降低至先前水平外，总体呈现下降的态势;医生按人口配置的基尼系数呈现略高的增加态势，按人口分布的基尼系数平均数为0.27，比较公平;各维度卫生资源按区域配置的基尼系数为0.53，呈现非常不公平的态势，其中护士的基尼系数较2016年有明显下降，卫生技术人员2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平稳降低;卫生机构基尼系数基本稳定，床位基尼系数略有增加，因此，各项医疗卫生资源按人口配置的基尼系数要优于按地域配置的基尼系数。结论近年来，张家口医疗卫生资源配置存在着地域不公平现象，医护比例失衡，资源显著集中且不合理。

[关键词] 健康扶贫;卫生资源;人力资源配置;公平性;基尼系数

[中图分类号] R193 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0168-07

Study on the equity of health resource allocation in Zhangjiakou from the perspective of health poverty alleviation

WANG Yuejiao1 ZHANG Pei2

1.Finance Office， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China; 2.Hospital Management and Development Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To explore the rationality and fairness of health resource allocation in Zhangjiakou area from the perspective of health poverty alleviation. Methods From January 2013 to December 2016， the number of health care institutions， beds， health technicians， the number of practitioners （assistant doctors） and registered nurses in the region were collected， and the equity of the two dimensions of resident population and geographical area was evaluated by using the curve and Gini coefficient. Results In 2016， the Gini coefficient of resource allocation of health institutions in Zhangjiakou was 0.19， which was in a highly fair state. The Gini coefficient of bed resource allocation in health institutions was 0.28， which was fairer. Gini coefficient of 1000 nurses was 0.43， which was unfair. The Gini coefficient of health resources according to population allocation was 0.43 for registered nurses， 0.34 for doctors， 0.34 for health technicians， 0.28 for beds and 0.19 for health institutions， the allocation of nurses resources was slightly unfair. The average number of medical institutions was 1.04 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of bed resource allocation was 0.55， which was very unfair; the average number of health technicians was 4.03 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of professional technicians was 0.61， which was highly unfair. The average number of doctors per thousand square kilometers was 1.49， and the Gini coefficient of doctors per thousand square kilometers was 0.56， which was very unfair. The average number of nurses per thousand square kilometers was 0.12， and the Gini coefficient of nurses per thousand square kilometers was 0.63， which was highly unfair. Except for health institutions the allocation of resources was very unfair. From 2013 to 2016， the Gini coefficient of health resources allocated by population in Zhangjiakou area did not change much. Except for the Gini coefficient of medical and health institutions fluctuated greatly in 2015 and decreased to the previous level in the next year， the Gini coefficient showed a declining trend. The Gini coefficient of doctors according to population distribution showed a slightly higher increase trend， the average Gini coefficient of doctors according to population distribution was 0.27， which was fairer. Gini coefficient of health resources allocated by region was 0.53， showed a very unfair trend. Gini coefficient of nurses decreased significantly compared with 2016， and that of health technicians decreased suddenly in 2014， and increased steadily to the previous level in the next year. The Gini coefficient of health institutions was basically stable， and the Gini coefficient of beds increased slightly. Therefore， the Gini coefficient of health resources allocated by population was better than that allocated by region. Conclusion In recent years， the distribution of medical and health resources in Zhangjiakou has been unfair， the proportion of medical and health care is unbalanced， and the resources are significantly concentrated and unreasonable.

[Key words] Health poverty alleviation; Health resources; Human resource allocation; Equity; Gini coefficient

河北省东北部的张家口处于环首都一小时经济圈，其崇礼区更是与北京共同举办2022年冬奥会举办的城市。根据近年河北省统计年鉴，辖区面积处于河北省第二位的张家口，其拥有的千平方公里卫生机构数、床位数、医疗专业技术人员数仅略高于承德，是河北省卫生资源配置最少的地区之一[1-2]。健康扶贫政策从供给侧的角度为张家口地区寻求改善区域医疗卫生资源配置不足和配置不合理的情况提供了有效的途径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文研究对象包括张家口地区共16个区、县（桥西区、桥东区、宣化区、万全区、下花园区、崇礼区、张北县、康保县、沽源县、尚义县、蔚县、阳原县、怀安县、怀来县、涿鹿县、赤城县），收集2013年1月～2016年12月的统计指标，指标数据根据本地区统计年鉴整理，并参考省、市卫计委相关统计数据。

1.2 分析指标与计算方法

统计指标包括各区、县的医疗机构、床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数，注册护士数，分别计算每千常住人口与千平方公里数量。卫生资源配置公平性的计算方法引用经济学基尼系数和洛伦兹曲线来衡量[3-4]。基尼系数是指国际上通用的、用以衡量一个国家或地区居民收入差距的常用指标，基尼系数由于给出了反映居民之间贫富差异程度的数量界线，可以较客观、直观地反映和监测居民之间的贫富差距，预报、预警和防止居民之间出现贫富两极分化，因此得到世界各国的广泛认同和普遍采用。洛伦兹曲线也译为“劳伦兹曲线”，指在一个总体（国家、地区）内，以“最贫穷的人口计算起一直到最富有人口”的人口百分比对应各个人口百分比的收入百分比的点组成的曲线，通过洛伦兹曲线，可以直观地看到一个国家收入分配平等或不平等的状况。为了更准确地描述洛伦兹曲线和精确地估计基尼系数，本研究通过分析洛伦兹曲线的特性，设计出一条洛伦兹曲线方程，对洛伦兹曲线直接进行拟合。经过实例分析，拟合效果好，由洛伦兹曲线可推导出基尼系数的计算公式，计算结果精确度也很高。根据洛伦兹曲线不平等面积与完全不平等面积的比值计算基尼系数，基尼系数在0～1，基尼系数等于0为绝对不公平，1为绝对公平，<0.2为高度公平，0.2～0.3为比较公平，>0.3～0.4为相对公平， >0.4～0.5为不公平，>0.5～0.6为非常不公平，>0.6为高度不公平[5-6]。基尼系数计算公式如下：G=。公式：G表示基尼系数，n表示调查地区数量，Xi表示常住人口或地域面积累计百分比，Yi表示要评价的卫生资源累计百分比，i=1，2，3，4...n-1，依照资源拥有量从小到大排列[7-8]。

2 结果

2.1 张家口卫生资源按人口配置的公平性研究

2.1.1 医疗机构按人口配置的公平性 2016年张家口地区每千常住人口平均拥有医疗机构数为1.22个，其中崇礼区千人口卫生机构数最多2.04个，其次为蔚县1.69个，桥东区最少0.39个，根据基尼系数计算公式得出该年卫生机构资源配置的基尼系数为0.19，处于高度公平状态。见表1。

2.1.2 床位按人口配置的公平性 2016年张家口地区每千常住人口的平均拥有床位4.72张，其中桥西区千人口床位数最多17.13张，其次为桥东区8.94张，康保县最少2.44张。该年床位资源配置的基尼系数为0.28，处于比较公平状态。见表2。

2.1.3 卫生技术人员按人口配置的公平性 2016年张家口地区每千常住人口平均拥有卫生技术人员4.03名，其中桥西区千名口卫生技术人员最多17.63名，其次为桥东区7.71名，沽源县最少1.80名。该年卫生技术人员配置的基尼系数为0.34，处于相对公平的状态。千人口医生基尼系数为0.34，处于相对公平的状态。千人口护士基尼系数0.43，处于不公平状态。见表3。

2.1.4 张家口地区卫生资源按常住人口资源分布的洛伦兹曲线根据基尼系数计算公式，2016年张家口地区卫生资源按人口配置的基尼系数从高到低依次为千人口注册护士0.43，千人口医生0.34，千人口卫生技术人员0.34，千人口床位数0.28，千人口卫生机构0.19，护士资源的配置略显不公平。绘制洛伦兹曲线如图1。

2.2 张家口卫生资源按地域配置的公平性研究

2.2.1 醫疗机构按地域配置的公平性 2016年张家口地区每千平方公里平均配有医疗机构1.04个，其中桥西区千平方公里卫生机构数最多8.83个，其次为桥东区3.78个，万全区最少0.53个。根据基尼系数计算公式得出该年卫生机构资源配置的基尼系数为0.29，处于比较公平状态。见表4。

2.2.2 床位按地域配置的公平性 2016年张家口地区每千平方公里平均配有床位0.40张，桥西区千平方公里床位数最多26.78张，其次为桥东区8.57张，崇礼区最少0.11张。根据基尼系数计算公式得出该年床位资源配置的基尼系数为0.55，处于十分不公平状态。见表5。

2.2.3 卫生技术人员按地域配置的公平性 2016年张家口地区千平方公里平均配有卫生技术人员4.03名，其中桥西区千平方公里卫生技术人员数最多275.69名，其次为桥东区73.85名，赤城县最少0.71名。根据基尼系数计算公式得出该年张家口专业技术人员配置的基尼系数为0.61，处于高度不公平状态。千平方公里医生基尼系数为0.56，处于非常不公平的状态。千平方公里护士基尼系数为0.63，处于高度不公平的状态。见表6。

2.2.4 张家口地区卫生资源按常住平方公里分布的洛伦兹曲线根据基尼系数计算公式，2016年张家口地区卫生资源按地域资源配置的基尼系数从高到低依次为千平方公里注册护士0.63，千平方公里卫生技术人员0.61，千平方公里医生0.56，千平方公里床位数0.55，千平方公里卫生机构0.29。可见除了卫生机构外，其余资源配置均处于非常不公平的状态。根据洛伦兹曲线图和基尼系数可以看出张家口地区医疗资源的公平性，按人口分布的要高于按区域面积分布的。见图2。

2.3 2013～2016年张家口地区卫生资源配置公平性比较

2.3.1 张家口地区卫生资源配置的基尼系数表7为张家口地区2013～2016年医疗卫生资源按人口和地域配置的基尼系数变化趋势情况，分别从卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数的维度分析如下：

2.3.2 张家口地区卫生资源按人口配置的基尼系数趋势 2013～2016年卫生资源按人口配置的基尼系数变化不大，除了医疗卫生机构基尼系数2015年波动较大，且于次年降低至先前水平外，总体呈现下降的态势。医生按人口配置的基尼系数呈现略高的增加态势。按人口分布的基尼系数平均数为0.27“比较公平”。见图3。

2.3.3 张家口地区卫生资源按地域配置的基尼系数趋势 2013～2016年各维度卫生资源按区域配置的基尼系数为0.53，呈现非常不公平的态势。其中护士的基尼系数较2016年有明显下降，卫生技术人员2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平稳降低。卫生机构基尼系数基本稳定、床位基尼系数略有增加。从各项医疗卫生资源按人口配置的基尼系数要优于按地域配置的基尼系数。见图4。

3 讨论

3.1 持续加大基层医疗卫生资源投入，改善卫生资源配置公平性

近年来，张家口市医疗资源总量及各项卫生资源指标均处于河北省较低水平。2016年每千常住人口人均拥有医疗机构1.22个、床位4.72张、医疗专业技术人员4.03名、医生1.75名、护士1.35名。根据数据，张家口地区医疗资源总量逐年上升，但幅度较小。卫生机构，床位，各类医疗专业技术人员较2013年均有不同程度的增长，增长率分别为0.55%、4.32%、2.46%。

健康扶贫更要加大对卫生人才帮扶。为此，要加大政府投入，通过资金与政策措施提高基层卫生服务水平[9]。近4年基尼系数总体呈现递减态势，可以看出卫生资源公平性有所改善，按人口配置的公平优于地域面积。健康扶贫从助力改善医疗公平性，自河北省“春雨工程”实施以来，张家口的多个贫困地区受到来自全省医疗机构的大力支持，更是有多名医师志愿到基层去支援基层医疗卫生事业，健康扶贫取得了显著成效[10-11]。

3.2 加强区域卫生规划，优化卫生资源配置

张家口医疗卫生资源多集中在桥西区的三甲医院。千人口与千平方公里医疗资源中，桥西区分别是位于第二名桥东区的2.3倍、3.7倍，床位资源分别是桥东区的1.9倍、3.1倍。而土地面积最大的赤城县拥有的医疗机构及各类医疗专业技术人员却最少。医疗人力资源配置倒数前三名依次为赤城、沽源、康保，从地理位置上看均处于河北省北部边界，远离行政和经济中心，由此可见卫生人力资源按地域配置的公平性较差。此外，床位数按地域配置的公平性中表现最差的是崇礼区，千平方公里仅有0.11张床，千人口医疗机构数最高的也是崇礼区，其医疗机构与医疗人力资源多于床位配置。可见崇礼区用于2022年冬奥会医疗保障，尚存在可承载空间。为此，调整卫生资源实现均衡发展应当改善区域规划。在进行卫生资源配置时，应当综合考虑人口、经济与地域因素，进行合理的空间资源分布，既要调整存量也要关注增量，通过政府的宏观调控实现量与质的同步增长[12]。

3.3 通过医联体缓解基层卫生人力资源短缺

从量上看，张家口地区大医院仅是基层卫生机构数量的2%，其拥有的床位数、医疗专业技术人员分别是基层医院的3.38倍、2.22倍。但基层卫生机构人均诊疗人次却是医院的1.9倍，说明基层卫生机构医疗人力资源不足，且工作量大。随着分级诊疗的逐步推行，基层人力资源短缺的现象就会日益严重[13-14]。

医联体作为健康扶贫的重要手段之一，有效推动优质医疗资源共享和下沉基层。张家口以桥西区该三甲医院为依托建立起广泛的医联体，对康保县人民医院、赤城县医院、万全县医院、宣化县医院、崇礼区人民医院、张北县医院6所受援医院的对口支援工作，使得最短缺的医疗人力资源在不同机构和地域之间得到流动与补给[15]。此外，还要加强政策措施以提高基层医务人才的建设，制订相关激励措施引进并留住基层医务人员，尤其是全科醫学人才。一方面通过医联体、多点执业、人才交流等机制的建立医疗人才共享机制;另一方面充分利用互联网+的优势，通过建立医生联盟、医疗人才合作网络平台等共享机制弥补县域卫生人力资源短缺的现状[16-19]。

3.4 优化各专业技术职务人员配置

首先，护理人员按地域配置的公平性最差。张家口地区医护比不合理，且与标准水平差距较大。公平性研究中，医护人员按人口分布的公平性呈现0.34与0.43的相对公平的状态，但按地域分布的公平性研究中则为0.56与0.63的高度不公平的状态。因此护士配置的不公平程度要高于医生。其次，医、护床位比不均衡。自2013年以来张家口地区床位数增加了62.0%，而医生仅增长了15.5%，护理人员仅增长了14.2%，卫生人员增长率远远低于床位增长率。最后，医、护比例不均衡。2013～2015年期间医护比呈现逐年下降的态势，分别为1.28、1.24、1.22。但2016年突然增高至1.3，这是因为2016年医生较去年增加4.0%，护士同期增长仅3.6%。因此该区域应当着力加强护理人员的资源配置水平，提高护理人员待遇，职称晋升条件适当向偏远地区放开，探索缓解护理人员工作压力的有效途径[20]，进而通过多种手段着力解决各专业技术人员配置失衡的问题[21]。

总之，张家口医疗卫生资源配置存在着地域不公平现象，医护比例失衡。资源显著集中在桥西区的三甲医院，蔚县资源配置与其他地区存在较大差异。经济落后与卫生资源投入不足是造成地域分布不均衡的主要原因[22]。因此，一方面卫生行政部门在制订医疗卫生资源配置标准时，应兼顾人口公平性和地域公平性，重视资源配置低水平地区，建立科学、合理的医疗卫生资源配置标准，从而提高卫生资源的覆盖率和服务可及性。另一方面，加强健康扶贫的力度，改善贫困地区人民群众健康水平和就医体验。

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