从“先证而治”论王有鹏教授治疗咳嗽变异性哮喘经验

2019-10-15刘璐佳戚潇禹景伟超

中国医药导报 2019年36期

刘璐佳戚潇禹景伟超

[摘要] 咳嗽變异性哮喘是目前儿科临床常见病，其病机复杂，演变较快，且病程长，缠绵难愈，这就要求临证治疗的及时性和有效性。“先证而治”理论启蒙于《内经》，启发我们在发挥中医辨证论治的基础上，给予预见性的防治。王有鹏教授从“先证而治”理论出发，认为本病发生、发展的重点在于贯穿疾病始终的病理因素——风、痰、瘀，在治疗时主张：先于“证”识证、先于“症”予药。认为治疗时应掌握本病发病的客观因素，把握其作用于机体后产生的规律性进展，推求其传变和转化，做到主动发现、主动预测，并做到早期干预控制，加强有利于截断致病因素发展的中药，做到未症先治，药先于证，为咳嗽变异性哮喘的治疗提供了新的思路。

[关键词] 先证而治;咳嗽变异性哮喘;医案;经验

[中图分类号] R562.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0136-04

Discussion on professor Wang Youpeng′s experience in treating cough variant asthma from the perspective of treatment before symptoms arising

LIU Lujia1 QI Xiaoyu1 JING Weichao1 WANG Youpeng2

1.The Second Clinical Medical College， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin 150040， China; 2.Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Cough variant asthma is a common clinical disease in pediatrics at present. Its pathogenesis is complex， rapid evolution， long course of disease and lingering， which requires the timeliness and effectiveness of clinical treatment. The theory of “treatment based on syndrome differentiation” is initiated in Neijing， which inspired us to give predictive prevention and treatment on the basis of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment. Professor Wang Youpeng， starting from the theory of “syndrome first and treatment first”， thinks that the focus of the occurrence and development of the disease lies in the pathological factors throughout the disease-wind， phlegm and blood stasis. In the treatment， Professor Wang Youpeng advocates that the syndrome should be recognized before the syndrome， and the medicine should be given before the syndrome. It is suggested that we should master the objective factors of the disease， grasp the regular progress of the disease after it acts on the body， deduce its transmission and transformation， make active discovery and prediction， achieve early intervention and control， strengthen the traditional Chinese medicine which is conducive to cutting off the development of pathogenic factors， do the treatment before the disease and medicine before syndrome， which provides a new idea for the treatment of cough variant asthma.

[Key words] Perspective of treatment before symptoms arising; Cough variant asthma; Medical records; Experience

咳嗽变异性哮喘（CVA）又称为过敏性咳嗽，是目前临床上常见的呼吸系统疾病之一，它是以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘[1]。本病是导致儿童慢性咳嗽的一个极其重要的原因[2]，可发生于任何年龄，其中儿童时期高发，其发病率呈逐年上升趋势[3]。本病门诊患儿发病率在1%～3%，占儿童哮喘的24%～59%，且有将近40%的CVA儿童若未得到及时有效的治疗，最终可进展为典型的支气管哮喘[4-5]，严重影响儿童的身心健康，因此早期防治至关重要。王有鹏教授为黑龙江省名中医，首批省名中医师承工作指导老师，从事中医儿科工作30年，传承中医儿科各家精华，总结自身临证经验，擅长运用中医经典理论防治寒地小儿疾病，对儿童过敏性疾病的防治体会颇多。对于本病的防治，王有鹏教授结合多年临床经验，倡导将“先证而治”运用到本病的治疗，疗效显著。笔者有幸跟诊学习，获益良多，现将其经验简述如下：

1 先证而治思想源流

追溯古代医家对先证而治思想的阐述，早在《内经》中就有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”，已寓存了先证而治之意。而后《难经》中论述的“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”，已然成为先证而治的实践基础。此外，张仲景作为这一论述的延伸者，在《金匮要略》中明确提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗思想，成为了先证而治思想的重要理论根据。而其后世医家徐灵胎则是在《医学源流论》中写道：“传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也。”明确强调先于未至、先发治病的原则，亦成为先证而治的临证依据。

探寻现代医家对于先证而治思想的创新发展，最具代表性的当属已故名医姜春华老先生，先生于20世纪70年代初首次在业内提出在辨病辨证基础上应掌握“截断扭转”的学术观点[6]。姜春华将先证而治思想作为其截断扭转辨证思想的重要理论根据[7]，认为“截断扭转”与“先证而治”有着密切的联系，强调“截断扭转”疗法是在疾病初期即采取果断且有效的治疗措施和方药来截断病邪，阻止疾病的进一步发展，防止变证，该法偏重于用在危急重症的治疗，其重点在于“及时祛邪”;而先证而治则是辨证论治的充实和发展，即掌握疾病发展过程中的传变规律，判断疾病发展进程，在相应的证出现之前提前给予治疗，阻止传变，其重点在于“预先干预”。两者都强调早期预见，及时治疗，重视控制疾病的传变。细思辨之，不难发现，两者相通，临床亦可结合共用。

2 CVA的概述

中医学有关CVA的称谓并无一致病名，常将本病归属于“咳嗽”“哮证”等范畴，亦有现代医家根據其症状特点，提出本病应称为“风咳”[8]、“哮咳”[9]、“逆咳”[10]、“顿呛”[11]者。伴随对小儿CVA研究的不断深入，众医家对本病病因病机的认识亦逐渐拓宽[9]。王有鹏教授总结前人经验并结合临证所感，认为本病发生、发展的重点在于贯穿疾病始终的病理因素——风、痰、瘀。王教授强调：风邪属本病的主要诱因，而痰瘀是本病的主要致病因素。早在《素问·骨空论》中有言：“风者，百病之始也。”就认识到了百病由风而生的理论，加之风为六淫之首，其性挛急，而肺为华盖，位居于上，故风邪犯肺，致使肺失宣降，诱发本病，而在病程发展过程中所致的痰瘀互结，宿留于肺，壅塞气道则成为本病反复发作、缠绵难愈的基础，与朱丹溪提出的“痰夹瘀血，碍气而病”相契合[12]。

3 先证而治在本病的应用

3.1 先于“证”识证

《杂病源流犀烛·感冒源流》中提到“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”，强调了风邪犯肺的重要性。风邪犯肺，邪袭肺络，导致肺气被扰，肺失宣肃，气机上逆而咳。然从本病的动态演变着眼，由于风性善动，终岁常有，来去疾速，且游移易变，使得风邪致病忽发忽止，变化迅速，故临床患儿常表现为突发性、阵发性、剧烈性的干咳。加之本病在临床上变化较快，不加以控制，则可出现外风引动内风，同气相合，致使气道痉挛，敏感性增加，使得咳嗽加重、难以抑制，出现顽固性咳嗽的症状表现，日久可出现肺气郁闭的证候。此外，由于小儿五脏中，脾常不足、肾常虚，脾虚运化水湿功能失职，肾虚温化濡养津液功能减退，影响气机，则加重肺气不利，肺失宣降的因机，成为咳嗽难愈的原因之一。如若治疗不及时，日久则水湿凝聚而成痰，宿痰留肺，痰阻肺络，气机郁滞，宣降失常，可出现痰浊壅肺证候表现。同时，肺朝百脉功能受损，通调水道之职异常，不能运行津液，亦致津液内停，阻滞气机，日久停湿生痰，痰久酿瘀，即痰涎凝滞可影响血液运行，形成痰瘀互结之证。

部分医家将“宿痰致病”“风邪致病”“痰瘀互结致病”等理论分开辨识，治疗时单纯见证而治，如此原则指导治疗可能会减缓患儿痊愈速度。因此，王教授强调CVA患儿病情的进退多在转瞬之间，我们应掌握发病的客观因素，把握其作用于机体后产生的规律性进展，推求其传变和转化，做到主动发现、主动预测，先于“证”识证，而后果断给予治疗。此处要强调的是，本文中提及的证候转化只是部分情况，临证中因人、因病程不同会有更多证候的转化，这就要求医者增加辨证、识证的能力，分析并总结规律，以更好地将“先证而治”用于本病的治疗当中。

3.2 先于“症”予药

由于小儿“病之来也，势如奔马;其传变也，急如掣电”，故王教授在治疗本病时支持“客邪贵乎早逐”的思想。提倡早用祛风药，常选用荆芥、防风、桑叶等，防止其与他邪合而传变。如见咳重、咳时不定的患儿，亦可在常规应用祛除外风药的基础之上，预先给予“开肺郁”的中药，如麻黄、紫菀、桔梗等，防止因气机不利导致肺气壅阻证的发生。此外，王教授在临床中若遇到过敏体质患儿出现鼻痒、咽痒清嗓等症状时，亦酌加祛风药，对于控制疾病的发展有明显疗效。

从现代研究现状来看，众医家对本病痰阻的病机仍争议较大，然王烈教授提出伏痰是CVA的基本病机，认为伏痰是指肺脾肾功能不足所形成的无形之痰，即痰气[13-15]。王有鹏教授亦赞同此说，并认为尽管本病以咳嗽、无痰或少痰为主要表现，但亦存在痰阻的病机，因此对于没有明显咳痰的CVA患儿亦及时给予射干、清半夏、浙贝母等化痰之品。由于CVA患儿的主要病机是肺气郁滞、宣降失调，而气滞发展后常导致血瘀，进而导致瘀阻肺络，因此，王教授提倡及时用虫类通络药，如地龙、僵蚕、蝉蜕等，既可化瘀通络，又可祛除伏风。此外，若见平素急躁，每情志不遂即易怒的CVA患儿，可预先给予平肝熄风药，如钩藤、天麻、地龙等，防止内外风相合而为患。另有，黑龙江省地属寒地，儿童多喜肥甘浓咸，日久运化不及，易于化生痰湿，加之痰湿体质是现代小儿产生过敏体质的重要因素，因此临床若遇饮食不节制、便秘的CVA患儿，王教授常加莱菔子、枳实、苍术、鸡内金、紫苏子等，以助脾胃运化，防治变生他证[16]。

[11] 郑秀丽，吴文军，郭尹玲，等，张之文辨治咳嗽变异性哮喘的经验[J].中華中医药杂志，2016，31（7）：2633-2635.

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