宫腹腔镜联合修复术与宫腔镜定位电切术在治疗子宫切口瘢痕憩室中的效果评价

孙慧婷 鞠华妹 刘素芬

[摘要] 目的 探討宫腹腔镜联合修复术与宫腔镜定位电切术治疗剖宫产瘢痕憩室（PCSD）的效果。 方法 回顾性分析2016年1月～2018年11月南京医科大学附属常州市第二人民医院诊断为PCSD的患者42例，根据手术方式分为宫腔镜定位电切组及宫腹腔镜联合修复组，每组21例。宫腔镜定位电切组行单纯宫腔镜定位电切术，宫腹腔镜联合修复组行宫腹腔镜联合修复术。比较两组临床效果，手术时间、术中出血量、住院时间、住院费及术后妊娠情况。 结果 宫腔镜定位电切组手术时间、术中出血量、住院天数和住院费用均低于宫腹腔镜联合修复组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。两组术后1个月临床效果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;宫腹腔镜联合修复组术后3、6个月总有效率高于宫腔镜定位电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。宫腹腔镜联合修复组自然受孕情况高于宫腔镜定位电切组。 结论 两种手术方式治疗子宫瘢痕憩室均取得一定的临床效果，宫腹腔镜联合修复术更安全、有效，有利于患者预后，临床值得推广。

[关键词] 剖宫产瘢痕憩室;宫腹腔镜联合修复术;宫腔镜定位电切术

[中图分类号] R719.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（c）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic repair with hysteroscopy and hysteroscopic niche resection in the treatment of post-cesarean scar diverticulum. Methods From January 2016 to November 2018， 42 cases with post-cesarean scar diverticulum in the Affiliated Changzhou NO.2 People′s Hospital of Nanjing Medical University were selected. According to the surgical methods， they were divided into the hysteroscopic niche resection group and the laparoscopic repair with hysteroscopy group， with 21 cases in each group. The hysteroscopic niche resection group was performed simple hysteroscopic niche resection， while the laparoscopic repair with hysteroscopy group was performed laparoscopic repair with hysteroscopy. The operation time， intraoperatve blood loss， hospital stay length and hospital expenses and postoperative pregnancy were compared between two groups. Results The operation time， intraoperatve blood loss， hospital stay length， hospital expenses of the hysteroscopic niche resection group were lower than those of the laparoscopic repair with hysteroscopy group， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. There  was no significant difference in the clinical effect at 1 month after surgery between two groups （P > 0.05）. The clinical effect at 3 and 6 months after surgery of the laparoscopic repair with hysteroscopy group were higher than those of the hysteroscopic niche resection group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Postoperative pregnancy of the laparoscopic repair with hysteroscopy group were higher than those of the hysteroscopic niche resection group. Conclusion Both surgical methods have achieved certain clinical effect in the treatment of post-cesarean scar diverticulum.The laparoscopic repair with hysteroscopy of PCSD is safer and more effective， has more satisfactory menstrual recovery， should widely use to treat patients with PCSD.

[Key words] Post-cesarean scar diverticulum; Laparoscopic repair with hysteroscopy; Hysteroscopic niche resection

剖宫产瘢痕憩室（post-cesarean scar diverticulum，PCSD）是指上次剖宫产的子宫切口处愈合不良，局部肌层缺陷变薄，在原切口的位置宫腔粘膜向壁层外突形成空腔，一端与宫腔相通，一端指向浆膜层，是剖宫产术后常见的并发症。近几十年来，由于剖宫产频率的增加，PCSD的发生率高达60%[1]。其主要临床表现为经期延长、腹部疼痛、不孕以及瘢痕妊娠等，严重影响患者的日常生活，瘢痕妊娠可导致子宫破裂和大出血，危及生命[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年11月在南京医科大学附属常州市第二人民医院（以下简称“我院”）妇科就诊的剖宫产术后诊断为PCSD的患者42例，依据手术方式分为宫腔镜定位电切组及宫腹腔镜联合修复组，每组21例。宫腔镜定位电切组行单纯宫腔镜定位电切术，宫腹腔镜联合修复组行宫腹腔镜联合修复术，两组年龄、剖宫产产次、术前月经期天数比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①既往均有剖宫产史;②有月经经期延长或慢性盆腔疼痛的临床症状;③经阴道超声、盆腔MRI或宫腔镜检查确诊;④术前均签署知情同意书。排除标准：①合并其他内分泌疾病者;②有手术禁忌证者;③伴有功能失调性子宫出血者;④无条件随访者。

1.2方法

1.2.1 宫腹腔镜联合修复术  麻醉满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺单，先行宫腔镜检查，探查子宫下段前壁憩室。Veress针穿刺脐孔，充入二氧化碳气体至腹内压达14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），10 mm trocar穿刺脐孔上方1 cm处，置入0°腹腔镜。在左右下腹相当于麦氏点处及耻骨联合上缘上3横指处常规作3个操作孔。先在宫腔镜透光引导下定位憩室，撤除宫腔镜，改放举宫器，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫下段，超声刀切除子宫下段切口憩室处薄弱组织直至肌层完整处，第一层用1-0可吸收线连续缝合切除后的子宫肌层创面，第二层缝合1/3的子宫肌层和膀胱反折腹膜，恢复正常解剖成形子宫下段。

1.2.2 宫腔镜定位电切术  麻醉满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺单，再次消毒阴道及宫颈表面，宫颈钳固定宫颈，置入等离子双极12°宫腔电切镜，生理盐水膨宫，90°电切环逐步电切下子宫憩室瘢痕组织。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况比较  比较两组手术时间、术中出血量、住院天数及住院费用。

1.3.2 两组术后临床效果比较  分别于术后1、3个月和6个月门诊随访（月经刚干净或月经量明显减少）。随访内容包括月经持续天数，症状有无改善。术后3个月内需复查阴道超声结果。术后经期缩短≤7 d，提示效果显著;经期>7 d，与术前经期比较，缩短时间≥3 d，提示好转;治疗前后经期无改变或与术前经期比较，缩短时间<3 d，提示为无效。总有效率=（显著+好转）例数/总例数×100%。

1.3.3 两组术后妊娠情况  术后随访6～12个月，记录并比较两组术后妊娠情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

宫腔镜定位电切组手术时间、术中出血量、住院天数和住院费用均低于宫腹腔镜联合修复组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.2 两组术后临床效果比较

两组术后1个月临床效果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后3个月，宫腹腔镜联合修复组总有效率高于宫腔镜定位电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后6个月，腹腔镜联合修复组总有效率高于宫腔镜定位电切组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组术后妊娠情况比较

术后随访6～12个月，宫腹腔镜联合修复组有7例自然受孕，4例足月妊娠择期行二次剖宫产术，1例在孕2个月行宫腔镜下清宫术，2例正在孕期。宫腔镜定位电切组2例自然受孕，1例孕50 d自然流产。

3 讨论

近年来随着剖宫产率的升高，PCSD的发生率也随之升高，“二孩”政策放开以后，再生育的PCSD女性越来越多，如何选择更安全、有效地治疗方式，成为近年来妇产科医师研究的热点。导致PCSD发生的诱因和危险因素有很多，如剖宫产次数、手术时机、手术医生缝合技术、子宫位置、孕产妇术前感染或自身免疫力低下等因素相关[4-6]。

目前PCSD的主要治疗方法有药物保守治疗和手术治疗两种[7]。药物治疗主要是口服避孕药，部分患者由于各种原因不能坚持长期服药而停药[8]，停药后症状容易反复。手术方式主要有宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术及经阴道手术[9]。Li等[10]研究结果显示宫腹腔镜联合修补术治疗PCSD，有效率可达90%。提示该术式是一种可行有效的方法。丁景新等[11]提出宫腹腔镜联合手术治疗子宫切口憩室可显著改善患者症状，且手术恢复快、安全性高，是值得临床推广和使用的治疗方法。张宁宁等[12]通过“腹腔镜下折叠对接缝合法”修复剖宫产子宫瘢痕憩室，即用2-0可吸收线自憩室上下极标记处间断4～6针缝合折叠闭合憩室，并经宫腔镜观察憩室消除的情况，有效率达100%。该方法显著改善患者症状，且手术恢复快、安全性高，值得临床推广和使用。章烨等[13]通过比较宫腔镜电凝术与阴式手术治疗子宫切口瘢痕憩室的临床效果，发现术后6个月宫腔电凝术组月经恢复率（76.9%）低于阴式手术组月经恢复率（93.75%），差异有统计学意义（P < 0.05）。提示宫腔镜电凝术具有创伤小、恢复快的优点;而阴式手术治疗更彻底，由于手术视野暴露狭窄，对憩室的精准定位困難。

單纯宫腔镜下瘢痕定位电切术，具有定位准确、有效、手术时间短、术中出血少的优势。本研究发现宫腔镜电切组手术时间、出血量、术后住院天数及住院费用明显少于宫腹腔镜联合组，但是宫腔镜电切术无法进行宫腔镜下缝合操作，无法从根本上消除憩室，而且宫腔镜电切术可扩大子宫薄弱部分的面积，可能导致经期延长、远期复发、胎盘植入、剖宫产瘢痕处妊娠以及妊娠晚期子宫破裂的发生[14]。本研究显示，术后3、6个月，宫腹腔镜联合修复组总有效率高于单纯宫腔镜电切组（P < 0.05），提示宫腹腔镜联合修复术，术后效果更好，可能更适合有生育要求的患者。

Tanimura等[15]认为瘢痕憩室顶端肌层厚度 ≥2.5 mm，子宫为前屈或中位的患者，宜行宫腔镜电切术，而子宫后位或瘢痕憩室顶端肌层厚度<2.5 mm，应选择宫腹腔镜联合术。Lv等[16]认为瘢痕憩室顶端肌层厚度不是选择术式的绝对标准，熟练高效的技术能降低单纯宫腔镜电切手术的远期风险。

宫腹腔镜联合修复术的优势：①腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱等邻近脏器的损伤风险;②术中使用举宫器，膀胱暴露更容易。通过宫腔镜检查，可调控腹腔镜的光源亮度，准确定位憩室[17]，彻底切除瘢痕缺陷部位，既能预防切口部位出血又能保证切口组织清洁，利于切口愈合。同时，要求手术者有熟练的腹腔镜下缝合技巧，第1层子宫全层的缝合需要保证切口对齐，不能过紧也不能过松，防止局部血液循环不佳;第2层缝合外1/3肌层及膀胱反折腹膜。全层缝合后需再次使用宫腔镜检查评估憩室消除情况，确保手术缝合成功。腹腔镜手术还可同时检查整个盆腔环境，分离盆腔黏连，恢复子宫、输卵管、卵巢及膀胱等的解剖位置。申迪等[18]指出对于既往有多次腹部手术史或前次手术提示盆腔黏连严重的患者，宫腹腔镜联合手术更具优势。目前腹腔镜治疗子宫切口憩室的临床研究开展不多[19-20]。

本研究具有一定的局限性，样本量相对较小，患者随访时间相短。此外，手术方法的选择基于医生的个人经验和手术技巧，导致了研究中的偏见。这些限制因素将在进一步的研究中加以解决，且需要长期随访的前瞻性大样本研究来验证本研究结果。

综上所述，宫腔镜定位电切术，手术时间短、出血少、住院费用低，可能是一种更方便、更经济的治疗方法。宫腹腔镜联合修复术，手术时间长、住院费用较高，因其手术恢复快、安全性高，效果显著，更适用于有生育要求的患者，是值得临床推广和使用的治疗方法。

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（收稿日期：2019-06-19  本文编辑：刘明玉）