剖宫产瘢痕憩室再生育分娩方式及妊娠结局分析

胡 珍

浙江省温州市中西医结合医院(325000)

剖宫产瘢痕憩室(CSD)是剖宫产切口部位的肌层薄弱,局部不连续,多数可形成囊袋状结构，与宫腔相通[1]，临床表现缺乏特异性，常见症状为异常子宫岀血，主要表现为经期延长。由于尚无明确的诊断标准，发病率为19.4%～88%[2]。既往研究认为CSD可能是胎盘植入及子宫破裂的高危因素，增加了不良妊娠结局风险[3]，但由于研究较少，尚无确切结论。本研究比较CSD与剖宫产瘢痕愈合良好女性再次妊娠的分娩方式及妊娠结局，为合并CSD女性再生育风险评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月—2018年11月本院产前检查的剖宫产术后再次妊娠孕妇作为研究对象。纳入标准：①至少有1次子宫下段横切口剖宫产术史；②据前次剖宫产间隔时间≥2年；③本次妊娠为单胎；④于本院进行规律产检并住院分娩;⑤未行剖宫产瘢痕憩室修补术。排除标准：①有除剖宫产术以外的子宫手术史；②孕早期经阴道超声检查发现或可疑剖宫产术后子宫瘢痕妊娠者；③妊娠早期自然流产，且流产原因不能确定与CSD有关；④合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫形态异常、胎儿发育异常；⑤合并妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、妊娠期糖尿病等妊娠期合并症者。本研究通过本院伦理委员会审核，所有研究对象均知情同意。

1.2 分组标准

孕10周内根据经阴道超声学检查结果将研究对象分为：①CSD组，子宫下段既往剖宫产切口处肌层连续性中断，内见三角形或不规则液性暗区并与宫腔相通者[4]。②非CSD组，子宫下段既往剖宫产切口处肌层连续，瘢痕愈合良好。

1.3 分娩措施

孕妇均行剖宫产再次妊娠分娩相关宣教，参照文献[5]结合本院实际情况，制定剖宫产后再次妊娠经阴试产的适应证：①CSD组，分娩前2周子宫下段肌层厚度≥2mm；②胎儿单胎头位；③估计胎儿体重<3500g；④2次分娩间隔≥24个月；⑤既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，无晚期产后出血、产后感染等；⑥不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；⑦无任何妊娠合并症、并发症及妊娠特有疾病；⑧孕妇状态良好，且年龄<35岁。经本科3名副高级以上职称医师共同评估经阴试产条件，试产过程中严密监护母儿，严格产程管理，必要时行迅速应急处理及新生儿复苏。

1.4 观察指标

①一般情况：孕妇年龄、既往剖宫产次数、既往剖宫产孕周、前次剖宫产间隔时间。②子宫下段厚度及分娩方式：分娩前2周内经超声测量子宫下段厚度，记录本次妊娠的分娩方式及剖宫产指征。③术中子宫下段肌层情况[6]：Ⅰ级为无明显异常；Ⅱ级为子宫下段肌层薄弱，浆膜层完整，胎儿组织不可见或隐约可见；Ⅲ级为子宫下段肌层分离，浆膜层连续，呈“window征”，胎儿组织明显可见；Ⅳ级为子宫破裂，子宫肌层及浆膜层分离，羊膜囊膨隆或胎儿组织、羊水外溢于腹腔内。④妊娠结局：分娩孕周、宫缩乏力、前置胎盘、产后出血的发生率及新生儿出生体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。非正态分布的资料组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入研究孕妇共741例，其中CSD组298例，年龄(33.3±3.8)岁，距前次剖宫产间隔时间(4.3±1.4)年，既往剖宫产1次88.3%(263/298)，≥2次11.7%(35/298)；非CSD组443例，年龄(33.6±3.2)岁，距前次剖宫产间隔时间(4.4±1.2)年，既往剖宫产1次92.6%(410/443)，≥2次7.5%(33/443)。两组既往剖宫产次数构成比有差异(χ2=3.945，P=0.047)，其他项无差异(P>0.05)。

2.2 孕妇子宫下段厚度及分娩方式

两组孕妇子宫下段厚度及经阴试产、分娩方式、经阴分娩与剖宫产构成比、紧急剖宫产比率具有统计学差异，经阴试产成功率无统计学差异；紧急剖宫产指征前4位比较，先兆子宫破裂比率有统计学差异，胎儿窘迫、前置胎盘产前出血及宫内感染比率无统计学差异，见表1。

2.3 剖宫产术中孕妇子宫下段肌层情况

两组孕妇剖宫产术中子宫下段肌层Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级构成比及肌层异常发生率有统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.4 妊娠结局

两组孕妇均无子宫破裂及胎盘植入发生，宫缩乏力比率两组比较有统计学差异(P<0.05)，分娩孕周、前置胎盘、产后出血、新生儿出生体重及新生儿窒息发生情况无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组孕妇子宫及分娩情况比较[例(%)]

表2 两组剖宫产术中子宫下段肌层情况比较[例(%)]

表3 两组孕妇妊娠结局比较

3 讨论

目前，关于CSD是否会增加再次妊娠风险尚无统一结论，故CSD女性再生育前是否需要手术治疗以及最佳分娩方式存在争议。有学者[7]认为，CSD的存在会增加瘢痕妊娠及胎盘植入的风险，由于瘢痕憩室内可能存在具有生物活性的子宫内膜，部分CSD的患者子宫内膜足够适合受精卵种植时，受精卵嵌入其中，则形成瘢痕妊娠，而瘢痕憩室内子宫内膜较薄或发育不良时，绒毛易侵入肌层，造成胎盘植入憩室处残存肌层[8]，但有研究[9]比较了剖宫产术后再次妊娠的孕妇瘢痕妊娠及胎盘植入的发生率，发现CSD孕妇与非CSD孕妇之间无明显差异，但因瘢痕妊娠及胎盘植入的病例均较少，故需要进一步研究。剖宫产术后再次妊娠的孕妇其子宫破裂的风险会增加[10]，若伴有CSD，该并发症的风险会进一步升高。有研究表明[11]，合并CSD的孕妇在妊娠晚期时子宫下段厚度明显小于前次剖宫产瘢痕愈合良好的孕妇，这也是子宫破裂发生风险较高的原因之一。但也有学者[12]认为孕前或孕10周前超声提示瘢痕憩室处残留的子宫肌层≥2.5cm的CSD并不会增加子宫破裂的风险。

关于CSD孕妇的分娩方式亦是目前关注热点，剖宫产术后再次妊娠的分娩方式主要受子宫下段肌层厚度的影响。有学者[13]认为瘢痕愈合良好是剖宫产术后阴道试产的必要且重要条件，这也降低了合并CSD孕妇经阴试产的比率。有研究表明[14]CSD孕妇在分娩前子宫下段厚度≥2mm，其经阴试产并不会增加不良妊娠结局(包括子宫破裂和新生儿窒息等)的发生率。

本研究选择CSD再次妊娠的孕妇作为观察对象，与瘢痕愈合良好孕妇相比分娩前2周子宫下段肌层厚度较薄，经阴试产比率较低，且再次剖宫产及紧急剖宫产比率较高；在紧急剖宫产指征方面，以先兆子宫破裂为手术指征比率较高，而经阴试产成功率未见差异。剖宫产术中发现，CSD再次妊娠孕妇子宫下段肌层异常比率高于瘢痕愈合良好孕妇，其中以Ⅱ、Ⅲ级的增加为主，两组孕妇均未发现Ⅳ级。在分娩过程中CSD再次妊娠孕妇宫缩乏力的发生率增加，但两组孕妇分娩孕周、前置胎盘、产后出血、新生儿出生体重及新生儿窒息发生情况未见差异。

综上所述，CSD孕妇再次妊娠时妊娠晚期子宫下段肌层可能会更薄弱，更易出现肌层异常，降低了经阴试产机会，增加了再次行剖宫产及紧急剖宫产的几率。 临床中对合并CSD的孕妇应警惕宫缩乏力的发生，适时给予医学干预，保障母婴安全。