B超引导下TAP阻滞复合全麻在妇科腹腔镜手术中应用

梁桂金 孟海兵* 曹 云

1.中国人民解放军联勤保障部第九○八医院(南昌,330000)；2.江西省人民医院

妇科腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点，但术后患者仍存在一定程度疼痛，甚至部分疼痛难以忍受[1]。目前术后常采用静脉自控镇痛(PCIA)，但易出现恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应，使术后运动受限，存在一定局限性[2]。随着B超技术发展，一些新兴神经阻滞方法逐渐受到临床关注，B超引导下腹横肌平面(TAP)阻滞可有效阻断腹壁前侧感觉神经，成功率及安全性均较高，已成为妇科腹腔镜手术镇痛新选择[3]。本文对在妇科腹腔镜手术中的应用效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月—2018年6月本院接收的全麻下行妇科腹腔镜手术的患者。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级[4]为I或II级；②术前无影响神经系统的药物使用史。排除标准：①合并心、肝、肾等系统严重障碍者；②凝血功能异常者；③对研究所用镇痛药物过敏者；④患有精神疾病，无法配合治疗者。经医院伦理委员会审批，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2 麻醉及镇痛方法

按照镇痛方式不同分为观察组和对照组。两组患者均常规完善术前准备，入手术室后给予心电监护，检测患者血压、心率、氧饱和度等基本指标，同时开放静脉通路，术中以6ml/kg静滴复方乳酸钠。

1.2.1麻醉两组患者均行麻醉诱导，静脉注射咪唑达仑(江苏恩华药业股份有限公司，1ml：5mg)0.03mg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，10ml：20mg)0.3mg/kg，芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，2ml：0.1mg)3～4g/kg、顺阿曲库铵(东英(江苏)药业有限公司，10mg)0.2mg/kg；行气管插管机械通气，术中给予麻醉维持，持续泵注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，50ml：10g)4～8mg/kg·h、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1mg)0.05～0.1g/kg·min，阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，25mg)0.5mg/kg·h。

1.2.2麻醉阻滞两组患者皮肤消毒后，采用飞利浦iU22超声诊断仪在髂前上棘与第12肋间平腋前线进行扫描，调整超声参数及探头直至腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌、腹横筋膜均清晰可见。采用神经阻滞针在离开探头1～2cm处采用平面内技术在腋中线平脐位置进针，超声下确认针尖到达腹横肌平面时，回抽无气无血后注入生理盐水3ml，看到生理盐水在腹横肌平面扩散后，观察组注入30ml 0.25%盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司， 10ml：100mg)，局麻药在腹横肌平面的梭形无回声区，同样步骤对对侧腹横肌平面阻滞；对照组注入等容量生理盐水。TAP阻滞15min后行妇科腹腔镜手术，切皮前需追加芬太尼。

1.2.3术后镇痛两组患者手术后苏醒拔管后，均给予PICA，将20μg/kg芬太尼及10mg托烷司琼(山东齐都药业有限公司，5mg)加入至100ml生理盐水中，注入一次性镇痛泵，背景剂量2ml/h，单次剂量2ml，锁定时间15min。

1.3 观察指标

①术中芬太尼用量；②术后苏醒时间、气管插管拔除时间、肛门排气时间；③采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评判患者术后疼痛情况，0分无痛，10分剧痛、评分越高、疼痛程度越重；④采用Ramsay镇静评分[6]评价术后镇静程度， 1分镇静不足，2～4分镇静恰当，5～6分镇静过度；⑤采用舒适度评分(BCS)[7]评价术后镇痛效果，1～2分效果较差，3分效果尚可，4分效果较好；⑥术后24h采用科室满意度量表对患者镇痛满意度评分，满分10分，≥8分为满意，≥6分，<8分为基本满意，≤5分为不满意；⑦观察患者术后头晕、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组对象一般情况

共纳入62例。观察组31例，年龄(35.3±4.4)岁(20～50岁)，体重(61.8±6.3)kg(50～72kg)，身高(161.3±4.2)cm(152～175cm)，ASA分级I级12例、II级19例；对照组31例，年龄(34.4±4.2岁(20～48岁)，体重(61.1±6.3)kg(52～70kg)，身高(160.6±4.6)cm(153～173cm)，ASA分级I级10例、II级21例。两组一般临床资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组术后各项评分

术后各个时间点观察组VAS评分均低于对照组，BCS舒适度评分均高于对照组(P<0.05)；Ramsay镇静评分两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时点各项评分比较(分，

*与对照组相比P<0.05

2.2 两组芬太尼用量及术后恢复情况

观察组术中芬太尼用量、苏醒时间、气管插管拔除时间均低于对照组(P<0.05)；肛门排气时间与对照组未见差异(P>0.05)，见表2。

2.3 两组术后不良反应情况及镇痛满意度

术后不良反应发生率观察组与对照组无差异(P>0.05)，镇痛满意度观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组芬太尼用量及术后恢复情况比较

表3 两组术后情况比较[例(%)]

3 讨论

腹部皮肤、肌肉、壁腹膜的感觉神经由低位胸神经(T7～T12)以及第一对腰神经(L1)前支支配，而TAP阻滞通过在腹横肌平面注入局麻药可阻滞从T7～L1支配的腹部感觉神经，从而阻滞疼痛信号传导，有效缓解疼痛[8]。传统TAP阻滞根据解剖定位，将穿刺针穿过腹内斜肌及腹外斜肌的突破感作为穿刺阻滞成功的标志，成功率较低，且存在一定风险[9]。近年来随着超声技术发展，多项研究均发现[10-11]，在B超可视化引导下进行TAP阻滞，可使局麻药准确注入TAP，不仅可避免机体严重损伤，还可提高阻滞成功率。

临床已将B超引导下TAP阻滞复合全麻应用到各个领域均取得确切效果，证实B超引导下TAP阻滞可明显减轻患者术后疼痛，提高镇痛效果及患者满意度[12-13]。但B超引导下TAP阻滞应用于妇科腹腔镜手术的研究相对较少，本研究对B超引导下TAP阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用效果进行观察，观察组术后各个时间点VAS评分均低于对照组，BCS舒适度评分、镇痛满意度均高于对照组，说明B超引导下TAP阻滞复合全麻可明显减轻腹腔镜手术患者术后疼痛症状，镇痛效果较好，患者满意度较高。分析认为：将TAP超前镇痛与术后PCIA相结合，将手术对患者的伤害性刺激明显降低，使患者对术后疼痛敏感性降低，疼痛神经冲动被阻滞，从而避免中枢疼痛敏化或超敏化的形成，减轻患者疼痛症状。

本研究两组患者术后各个时间点Ramsay镇静评分比较差异不大，均在2～3分，说明B超引导下TAP阻滞联合术后PCIA不会导致患者镇静过度，考虑可能与腹横肌平面血管较少，药物吸收较少且较慢有关。冯舒韵等研究指出[14-15]，TAP阻滞不仅可有效镇痛，还可降低术后镇静药物用量，降低术后不良反应发生率。本研究观察组术中芬太尼用量及术后不良反应发生率均低于对照组，且并未发生TAP阻滞可能导致的出血、血肿、神经损伤、局麻药中毒等不良反应，进一步说明B超引导下TAP阻滞复合全麻可有效减少术中及术后镇静药物用量，进而使药物相关不良反应发生率降低。本研究观察组患者苏醒时间、气管插管拔除时间均低于对照组，考虑是因为TAP阻滞前腹壁神经，使腹部交感神经兴奋及机体应激反应被抑制，故恶心呕吐等不良反应发生率降低，利于患者恢复；但肛门排气时间比较差异并不大，考虑可能是因为TAP阻滞仅阻断腹部感觉神经前支，而并未阻断腹腔交感神经；或可能因为本研究样本数量较少，使结果出现一定偏差。

综上所述，B超引导下TAP阻滞复合全麻可明显降低妇科腹腔镜手术中芬太尼用量，缩短患者术后苏醒时间及拔管时间，提高术后镇痛效果，改善患者疼痛症状，使术后不良反应发生率降低，患者镇痛满意度提高。但本研究样本数量较少，可能使结果产生一定偏差，故应在扩大样本量、完善研究、基础上开展更深入研究。