帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛对宫颈癌根治术术后疼痛及应激反应的影响

徐 丽 王一男 李晓光

首都医科大学附属北京妇产医院(100006)

宫颈癌根治术为治疗宫颈癌常用方法[1]，然而术后剧烈疼痛给患者带来巨大痛苦，有可能引发生命体征波动，威胁患者生命健康。围术期有效镇痛可提高患者预后，助于患者术后快速恢复[2]。帕瑞昔布钠属非甾体环氧化酶抑制剂，能有效降低中枢系统环氧合酶-2活性及前列腺素E2的合成，提高机体痛阈，在宫颈癌、乳腺癌等妇科手术中应用较多[3]。舒芬太尼具有较强的镇痛镇静作用，对心血管系统影响较小，但会产生一定的副作用[4]。目前帕瑞昔布钠联合舒芬太尼在宫颈癌手术中应用的报道不多，本研究通过采用帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于宫颈癌手术镇痛，并对多模式镇痛与单纯镇痛临床效果对比分析，以探究最佳镇痛方案，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年6月—2018年7月在本院接受宫颈癌根治术的患者资料。纳入标准：①均经影像学及病理学确诊；②符合子宫颈癌诊断标准[5]；③患者意识清醒；④均签署知情同意书。排除标准：①肝肾功能严重受损；②心脑血管疾病、高血压；③溃疡病史；④凝血功能异常或长期服用镇痛药物。

1.2 麻醉镇痛方式

患者均在手术前30min肌内注射0.5mg阿托品，依次静脉注射0.05mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)、2mg/kg丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司)、3ug/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)、0.8mg/kg罗库溴铵(荷兰欧加农公司)麻醉诱导，术中吸入1%～3%七氟烷行复合麻醉；术后清醒后均行舒芬太尼自控镇痛，100μg舒芬太尼+0.9%生理盐水98ml稀释成1μg/ml泵液，负荷剂量为10μg。设置自控镇痛(PCA)参数：PCA背景剂量2ml/h，Bolus 2ml/次，锁定时间15min。根据麻醉方式不同将患者分为两组：观察组在手术结束前30min静脉注射10ml帕瑞昔布钠80mg(辉瑞制药有限公司)，对照组给予10ml生理盐水。所有患者术毕给予3mg格拉司琼(齐鲁制药有限公司)，待患者呼之睁眼，自主呼吸潮气量>300ml后拔出气管导管，统计术后24h两组舒芬太尼用药剂量。

1.3 检测方法

麻醉前、术后2h、6h、12h、24h采集患者静脉血离心取血清。①酶联免疫吸附法检测血清中皮质醇(Cor)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)，试剂盒购于美国Lifekey BioMeditech Corporation公司，德国IFP公司的RT-2100C型酶标仪，波长450nm处记录样品吸光度值，绘制标准曲线，计算样品浓度。②放射免疫法检测血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，试剂盒购于德国IBL公司。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分(VAS)[6]评估患者术后2、6、12、24h疼痛程度，评分范围0～10分, 1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。采用Ramsay评分[7]评估术后2、6、12、24h镇静程度，1分烦躁不安静，2分安静，3分嗜睡，4分睡眠状态但可被唤醒，5分睡眠状态,唤醒反应迟钝，6分深度睡眠状不能被唤醒。对比两组PCA有效按压次数及镇痛满意度；麻醉前、术后2、6、12、24h血清Cor、NE、E水平；术后不良反应发生情况，主要为恶心呕吐、呼吸抑制、头昏、头痛。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

共纳入89例，年龄(47.2±6.9)岁(27～65岁)，体重(58.4±6.1)kg(50～70kg)；ASAI级52例，II级37例。观察组42例，对照组47例，两组年龄、体重、手术时间等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组PCA情况比较

观察组PCA有效按压次数及舒芬太尼用量均低于对照组(P<0.05)。

表2 两组自控镇痛情况比较

2.3 两组术后效果评分比较

术后2h、6h、12h、24h，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，Ramsay镇静评分两组比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间效果评分比较(分，

2.4 两组麻醉前后应激指标变化情况

血清NE、E、Cor水平麻醉前两组无差异(P>0.05)；术后2h、6h、12h、24h两组水平降低，且观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 麻醉前后两组血清应激指标变化比较

2.5 麻醉前后患者血清炎症指标变化情况

血清TNF-α、CRP水平两组麻醉前无差异(P>0.05)；术后2h、6h、12h两组水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组麻醉前后血清炎症指标变化情况比较

2.6 两组患者镇痛满意度比较

观察组患者术后镇痛满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后镇痛满意度比较[例(%)]

2.7 两组术后不良反应发生情况

观察组术后镇痛不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组术后不良反应比较[例(%)]

3 讨论

目前宫颈癌主要根治方法为手术治疗，术后疼痛为手术刺激后机体反应，若控制不佳则会导致术后应激,对器官功能恢复产生不利影响,严重者则会引发手术并发症甚至死亡[8]。因此为减轻术后痛苦,使患者尽早康复,良好的术后镇痛十分重要。临床上常采用阿片类镇痛药、非甾体消炎药及曲马多等药物镇痛，其中阿片类药物镇痛效果较好，但术后呼吸抑制发生率较高，呈剂量依赖性[9]。寻找合适的镇痛药物对宫颈癌患者预后改善十分重要。

舒芬太尼是临床上较常用的术后镇痛药物，镇痛效能为芬太尼的5～10倍，为吗啡的1315倍，在术后自控镇痛作用较好,具有起效迅速、心血管影响小等优点[10]。研究显示在患者行全身麻醉时，舒芬太尼结合丙泊酚麻醉时可降低丙泊酚的使用量[11]。Qiang等研究显示给予患者0.05μg/kg舒芬太尼后，麻醉起效时间为20min，麻醉后1h患者VAS评分<3分，镇痛效果较好[12]。本研究显示两组患者术后2、6、12、24h VAS评分均逐渐降低，提示舒芬太尼在宫颈癌术后具有一定的镇痛效果。虽然临床术后应用舒芬太尼较多,但其并非最佳镇痛药物。研究显示腹部手术舒芬太尼使用后会使患者出现呼吸抑制、恶心呕吐以及药物依赖性，临床单独采用舒芬太尼受限[13]。本研究显示单纯采用舒芬太尼镇痛，出现恶心呕吐、头昏头痛、呼吸抑制，总发生率近15%，提示单独采用舒芬太尼镇痛，副作用较大。

多模式镇痛是指围术期采用不同的镇痛药物联合作用机体,由于不同镇痛药物作用机制不同而互补,因此可增加镇痛效果,且能够降低每种药物使用量及患者不良反应。非甾体抗炎药在术后多模式镇痛中应用较多,与阿片类药物联合使用后能够增强阿片类药物镇痛作用,减少药物用量,同时减轻不良反应[14]。帕瑞昔布钠属于新型的非甾体类环氧化酶抑制剂，可产生消炎、镇痛效果[15]。药理学研究显示单次注射40mg帕瑞昔布钠7～13min内就可起效,在2h内可发挥最佳镇痛效果,并且6～12h内均具有止痛作用，持续时间久,效果优于4mg吗啡[16]。李雪靖等通过对膝关节置换术患者研究发现，术后每隔12h注射帕瑞昔布钠，36h后患者镇痛效果达到最佳，VAS评分<3分，且可以降低曲马多使用量[17]。本研究帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于术后镇痛，术后2、6、12、24h VAS评分均低于舒芬太尼单独镇痛组，提示帕瑞昔布钠联合舒芬太尼镇痛效果优于舒芬太尼。术后12、24h后观察组患者VAS评分显示为轻度疼痛并优于对照组，可能是药物在体内蓄积及患者身体对疼痛敏感度于12h后下降。观察组患者PCA有效按压次数低于对照组，且舒芬太尼用药剂量减少，推测可能是帕瑞昔布钠联合舒芬太尼镇痛效果较好，使患者减少了自控镇痛的有效按压次数，降低舒芬太尼用药，提高了镇痛满意度，降低术后不良反应发生率，用药方式镇痛效果更优。

既往研究显示[18]，宫颈癌根治术会导致患者机体出现严重炎性反应,释放大量TNF-a、IL-6、CRP等炎性因子，进一步刺激生成环氧合酶-2，对中枢系统造成强烈致痛作用。此外术后疼痛后可改变机体内分泌水平，使血清中应激因子升高，导致机体应激反应增强。而注射非甾体抗炎药帕瑞昔布钠后对患者镇痛效果较好，且抗炎作用明显，血清中NE、E、Cor水平明显降低[19]。本研究观察组术后2h、6h、12h、24h时NE、E、Cor、TNF-a、CRP水平均低于对照组，提示帕瑞昔布钠联合舒芬太尼抑制术后炎症反应以及应激反应效果优于舒芬太尼单独作用组。

综上所述，帕瑞昔布钠联合舒芬太尼多模式镇痛可增强舒芬太尼对宫颈癌患者术后镇痛作用，降低机体应激、炎症反应及不良反应，效果优于单纯使用舒芬太尼。然而本研究纳入样本量有限，后期应扩充样本量深入研究，为宫颈癌根治术后镇痛药物的使用提供充分依据。