三甲医院内分泌专科医师联合社区医师有效管理社区糖尿病患者

张日东 高礼 薛飞 石敏(通讯作者)

223300南京医科大学附属淮安第一医院内分泌科1，江苏 淮安

223300淮安市经济开发区南马厂卫生院内科2，江苏 淮安

2型糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，往往同时合并其他相关代谢性疾病，是一种全身性以及终身性的疾病[1]。目前全世界糖尿病的患病率逐年上升，30年来，随着中国经济的快速发展，糖尿病患病率逐年升高，2013年增加到10.9%[2]，目前高患病率背后是糖尿病的低知晓率、低治疗率及低控制率，分别为36.5%、32.2%、49.2%[3]。目前中国糖尿病呈现出高患病率、井喷式增长率、高并发症发生率、高心脑血管过早死亡率、高致残率及高花费率等特性。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，到2020年由重大慢性病导致的过早死亡率比2015年降低10%，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。2017年1月，《“十三五”卫生与健康规划》发布，更是将加强慢性病等重大疾病防治作为主要任务的第一条列出。国家卫计委启动了新一轮医疗改革，国家开始全面实施分级诊疗疾病管理模式，把糖尿病及高血压首先纳入慢性病防治策略，但目前仍存在大量问题和困难，“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医秩序任重道远[4]。糖尿病患病率快速升高的背后是糖尿病的防治全面堪忧。目前全国糖尿病防治存在满意度低、规范化管理人数水平、疾病控制水平不高、管理制度不完善、人员编制不足、业务水平不高、管理效果评价制度欠缺等多方面问题[5]。根据糖尿病规范化治疗要求和糖尿病自我管理处方共识，需要对糖尿病生理生化指标变化进行定期随访监测，依据病情变化及时调整治疗方案。但是目前是医疗情况是，糖尿病患者对基层医疗机构普遍存在信任度低的问题，无法将疾病的管理放心地交给基层医生，同时基层医疗机构缺乏相应的专科化健康教育、血糖监测、相关并发症的筛查、规范化诊疗、糖尿病专科医师等科学一体化的管理措施，而且基层医疗机构对糖尿病的管理建档率低，假档、死档等问题丛生，进一步降低了患者在基层开展糖尿病规范化治疗的可能性[6]。其中有一部分糖尿病患者不得不舍近求远，跑到综合性二级及以上医院就诊，然而各地区大型医院门诊普遍存在“三长一短”的现象，在没有子女陪伴的情况下，让老人定期挤长队，又使得老人“望门诊而却步”，形成“基层不信任，大医院看病难”局面，极大地降低了糖尿病患者定期随访、规范治疗的意愿。2型糖尿病患者是社区医院慢病管理的重要人群之一，总体存在疾病知晓率、治疗依从性差等问题，单靠药物治疗很难有效控制血糖水平，进一步加重并发症的发展[7]。近年来，社区医院及社区医师为糖尿病患者的慢病管理做了不少工作，取得一定的成绩，但是仍存在一定的问题。本文探索以三甲医院糖尿病专科医师联合社区医师，规范有效管理2型糖尿病患者，提高社区糖尿病管理水平。

资料与方法

2017年1月-2018年1月收治2型糖尿病患者100例，按照简单抽样方法随机分为联合管理组及单独管理组各50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有患者诊断均符合2013版《中国糖尿病诊治指南》，签署入组知情同意书。

排除标准：①既往有精神疾病病史、认知障碍及老年痴呆者。②合并其他严重的躯体性疾病者。

方法：（1）单独管理组采用常规随访方法，由社区医师和护士组成糖尿病健康管理团队，常规给所有入组患者建立相关档案，记录患者的姓名、性别、年龄、地址、联系电话、文化程度、病情现状、体检指标、系统内日常监测数据列表及数据分析、生活方式等基本情况，并将其档案输入社区慢性病管理系统，然后对其档案进行统计学分析。平均每两周对患者进行一次电话随访，主要了解患者血糖监测、服药情况、自我管理、运动频次、情绪管理等内容，并进行病情咨询及回答问题。联合管理组采用联合管理办法，成立糖尿病健康管理团队，由三甲医院糖尿病专科医师任组长，社区医师任副组长，选择营养师及糖尿病专科护士共同组成糖尿病健康教育管理小组。糖尿病专科医师负责统筹工作，社区医师负责具体工作，营养师、专科护士在不同专业方向对入组患者进行共同商讨和实施健康管理。（2）联合管理小组管理内容：①三甲医院专科医师联合社区医师针对每一个入组患者根据2型糖尿病指南制定降糖方案(口服药和或胰岛素)，维持患者空腹血糖(FPG)在4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hFPG)在6.0～11.0 mmol/L，每3个月根据糖化血红蛋白调整1次，直到糖化血红蛋白达标。②健康教育：对于入组的每一个2型糖尿病患者从入组开始，每两周进行一次健康集中宣教(三甲医院专科医师及社区医师宣讲)，增加患者对糖尿病相关知识的了解，提高患者对血糖控制和并发症预防重视程度。③血糖监测教育：所有入组患者每周选择1 d测量三餐前加睡前指血糖，并记录在案，每两周电话随访，由专科医师联合社区医师根据指南进行调整，全程指导患者正确使用血糖仪，包括血糖试纸及标本的采集等。④饮食教育：由专科医师及营养师每两周为入组患者进行糖尿病饮食教育，根据每位患者饮食习惯、爱好，根据患者能量、营养摄入需求，制定患者每天饮食计划，指导患者少食多餐，每餐定时、定量，多食用高纤维、高蛋白、高维生素食物，少食用高脂、高糖食物。⑤运动教育：由社区医师联合专科护士根据患者活动耐量，为所有入组患者制定个性化运动方案，包括散步、游泳、跑步、爬山、骑车、打太极拳等多种方式，保证每天运动至少30 min。⑥合并疾病及用药情况：由专科医师联合社区医师严格按照指南进行糖尿病合并高血压及高血脂相关用药，并记录及随访。整个观察研究持续时间1年。

观察指标：①生化指标比较：分别在干预前及干预后1年进行体质量(BMI)、血压、FPG、餐后2 h 2 hFPG、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)测量和比较。②糖尿病相关并发症：评估研究期间每组糖尿病大血管并发症、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症患病率。③2型糖尿病患者自我管理处方实施率：观察研究结束时两组患者糖尿病患者自我管理处方实施率情况。

统计学方法：采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组干预前及干预1年后血糖水平比较：两组干预前FPG、2 hFPG、HBA1c比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，干预1年后联合管理组FPG、2 hFPG、HbA1c低于单独管理组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组干预前及干预后1年血压及BMI水平：两组干预前BMI及血压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，干预1年后联合管理组BMI及血压达标率高于单独管理组，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

两组干预前及干预后1年血脂水平比较：两组干预前血脂水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，干预1年后联合管理组血脂水平低于单独管理组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组干预前及干预1年后血糖水平比较(±s，mmol/L)

表1 两组干预前及干预1年后血糖水平比较(±s，mmol/L)

组别 FPG 2 hFPG HbA1c干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后联合管理组 9.4±1.1 8.0±0.9 11.9±0.7 10.2±0.6 8.6±1.2 7.1±1.1单独管理组 9.5±1.2 8.5±1.1 12.2±0.9 11.3±1.0 8.7±1.0 8.1±0.9 t-0.43 -2.49 -1.86 -6.67 -0.45 -4.98 P 0.67 0.02 0.06 0.00 0.65 0.00

表2 两组干预前及干预后1年血压及BMI水平比较(±s)

表2 两组干预前及干预后1年血压及BMI水平比较(±s)

组别 BMI 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后联合管理组 35.7±9.2 30.6±5.6 160.3±8.6 130.2±9.0 110.1±7.9 104.1±6.5单独管理组 36.5±9.5 33.7±8.8 162.2±9.4 145.1±9.4 112.2±8.5 108.2±6.9 t-0.43 -2.10 -1.06 -8.09 -1.28 -3.05 P 0.67 0.03 0.29 0.00 0.20 0.00

表3 两组干预前及干预后1年血脂水平比较(±s，mmol/L)

表3 两组干预前及干预后1年血脂水平比较(±s，mmol/L)

组别 TG LDL-C TC干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后联合管理组 4.5±0.9 2.5±1.0 4.7±2.1 2.4±0.9 7.1±1.8 4.3±1.6单独管理组 4.6±0.8 3.4±0.9 4.8±2.2 2.8±1.0 7.3±2.0 5.4±1.9 t-0.58 -4.73 -0.23 -2.10 -0.52 -3.13 P 0.55 0.00 0.81 0.03 0.60 0.00

两组干预1年期间糖尿病并发症患病率比较：联合管理组期间糖尿病并发症患病率低于单独管理组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

两组研究结束时实行自我管理处方比率比较：联合管理组研究结束时自我管理处方比率明显高于单独管理组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

讨 论

最新数据显示，目前中国糖尿病患者总数为1.152亿，糖尿病前期约为3.881亿，目前已为全球第一糖尿病大国，其中大概60%为老年糖尿病患者，2型糖尿病往往带来很多并发症，比如心脑血管疾病、眼睛、肾脏、神经等相关并发症，最终会导致2型糖尿病患者的死亡。每年约130万人死于糖尿病及其并发症，其中40.8%的人年龄低于60岁，逐渐呈现年轻化趋势。研究表明，糖尿病的慢性并发症可导致糖尿病患者的生活质量下降、经济负担加重，而血糖波动可能与糖尿病大血管并发症、微血管并发症和周围神经病变密切相关[8]。回顾几个大型临床研究发现，控制患者血糖水平稳定，可以显著降低患者糖尿病相关并发症的发生率，改善患者生活质量，延长患者生存时间。从国家层面来讲，国家每年用于糖尿病的费用相当巨大，国家医疗保障基金不堪重负：2005-2015年，中国因糖尿病及相关心血管疾病引起的损失为5 577亿美元。仅2014年全国糖尿病医疗消耗803.30亿元，据估计2020年糖尿病医疗费用将达到1 437.4亿元，2016-2020年期间，保持年均10.3%增速的高位增长[9]，如此医疗费用快速的增长，医保总有一天不堪重负，所以迫切需要解决此问题。这些问题对糖尿病的防治造成了一定的影响，对目前存在的糖尿病防控缺陷进行有效的补充显得尤为重要。国家从顶层开始设计，让糖尿病患者留在社区，由社区医师统一管理，但是因为种种原因，目前我国的社区医师水平参差不齐，缺乏糖尿病相关知识的学习和培训，导致其管理2型糖尿病患者的水平各不相同，有可能同样的一个患者，不同的社区医师可能给出不同的治疗方案，这样加大了患者对于社区医师的不信任感，打乱了国家的分级诊疗计划的实施。目前从绝大部分社区来看，以社区医师单打独斗很难取得糖尿病的最佳防控结果。本文选择了三甲医院专科医师联合社区医师一起管理辖区内的糖尿病患者作为探索，取得了一定的成绩。

表4 两组干预1年期间糖尿病并发症患病率比较[n(%)]

表5 两组研究结束时实行自我管理处方比率比较[n(%)]

目前联合管理组患者的所有代谢指标、糖尿病并发症发生率均明显低于社区医师单独管理组。2型糖尿病患者的治疗是多方面的治疗，包括药物、饮食、运动、血糖监测、健康教育，是一个多方面的结合。在三甲医院，他可能涉及了内分泌专科医师、专科护士、营养师、运动治疗师、心理咨询师、临床药师、其他相关科室等多位，其中以内分泌科专科医师为主导，为患者制定一个详细的治疗及管理方案，那么他会取得很好的治疗效果。反过来观察，社区医院因为医院规模限制，他可能只有一位医师和护士，而且没有经过正规的培训，对于糖尿病的知识可能存在一定程度的欠缺，这样就可能无法对2型糖尿病进行正规有效的管理。根据国家的分级诊疗安排，三甲医院的专科医师主动下基层，和社区医师打成一片，成立三甲医院专科医师联合社区医师一个团体，三甲医院专科医师充分发挥自身优势，积极对社区医师及护士进行专业规范的培训，增加患者对于社区医院的信任感，将2型糖尿病患者管理好，留在社区。

综上所述，三甲医院内分泌专科医师联合社区医师，可改善患者血糖、血压、血脂水平，提高达标率，减低糖尿病并发症发生率，提高患者对于社区医院的满意度，值得临床上推广和应用。