子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜保守治疗术后联用GnRHa对妊娠结局影响

赵立武 黄 丽

1.天津市宁河区医院(301500)；2.天津市河西区柳林医院

子宫内膜异位症(EMT)可造成痛经、月经异常及不孕[1]，发病率达7.3%～18.5%,且39.0%～60.5%伴不孕症[2]。治疗EMT “金标准”当属腹腔镜手术保守治疗，可有效改善轻度(Ⅰ-Ⅱ期)EMT患者受孕率，但手术对病灶深层残留处理局限可导致EMT复发风险较高[3]。王化丽等[4]认为，EMT患者术后辅助激素类用药可减少复发风险，但激素类药物亦将造成患者术后排卵抑制，引发绝经现象。近年研究指出[5]，促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)能够充分抑制下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，使EMT患者处于低刺激状态，弱化残留病灶对雌激素的依赖。但腹腔镜保守治疗后辅助GnRHa用药能否促进妊娠、改善妊娠结局尚存争议。本研究收集EMT合并不孕患者资料，探析腹腔镜术后GnRHa用药对妊娠结局效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集本院2013年7月—2017年7月收治的EMT合并不孕患者228例，均经腹腔镜手术及病理诊断确诊，符合文献[7]EMT诊断标准。依据治疗方案不同分组，观察组行腹腔镜保守治疗术联用GnRHa治疗，对照组仅常规腹腔镜保守治疗术。本研究经本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①病例资料齐全；②符合腹腔镜保守手术指证；③规律性生活，未避孕≥2年；④术前月经规律、月经前7d，孕酮≥30nmol/L。排除标准：①恶性肿瘤；②生殖道畸形、输卵管阻塞、排卵障碍；③免疫因素致不孕；④男方因素导致不孕；⑤不同意本研究，失访者。

1.3 治疗方法

全部患者均行腹腔镜手术保守治疗，即四孔法，经Trocar探查盆腔，松解盆腔粘连点，确保患者盆腔解剖结构恢复，置入Interceed防粘连膜避免术后粘连；针对伴有黄体囊肿或卵巢子宫内膜异位囊肿则实施囊肿剥离，并重建卵巢；伴子宫肌瘤实施子宫肌瘤剥除；输卵管通液探查有无伞端闭锁，实施输卵管造口修复。将病理组织送检，切口缝合。观察组术后月经复潮第3d给予GnRHa(达菲林，法国IPSENPHARMA生产，3.75mg)肌内注射3.75mg，每次间隔28d，连续3次。

1.4 观察指标

监测患者术前、术后1、3、6、12个月癌胚抗原125(CA125)水平(酶联免疫吸附法)；随访36个月，记录妊娠率及妊娠结局。妊娠标准：hCG(血、尿)试验呈阳性，B超下见孕囊、胎心搏动。早期流产：<12孕周胚胎停育、妊娠丢失。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行χ2或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组基础资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 不同r-AFS分期妊娠率

观察组Ⅰ期、Ⅱ期者妊娠率略高于对照组但无统计学意义(P>0.05)，Ⅲ期、Ⅳ期者及总体妊娠率高于对照组(P<0.05)，见表2。术后36个月内累及妊娠率趋势分析，观察组术后6、12、24、36个月各时间节点累积妊娠率(31.6%、42.1%、45.6%、50.9%)均高于对照组(18.4%、29.8%、32.5%、37.7%)(P<0.05)。

表2 两组不同r-AFS分期妊娠率比较[例(%)]

2.3 术后CA125水平及EMT复发率

两组术后CA125均低于术前，且观察组术后1、3、6个月CA125水平低于对照组(P<0.05)，见表3。持续随访12个月，观察组EMT复发率(4.4%，5/114)与对照组(7.9%，9/114)无差异(P>0.05)。

表3 两组术前、术后CA125水平比较

*与本组术前比较P>0.05

2.4 妊娠结局

观察组早期流产率低于对照组，足月产率高于对照组(均P>0.05)；异位妊娠、早产、及分娩方式两组比较无差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

当前国内腹腔镜技术革新，EMT的治疗也由早期药物干预或开腹手术转变为腹腔镜保守治疗术，且腹腔镜手术治疗EMT的疗效亦得到认可[8]。欧洲人类生殖及胚胎学会( ESHRE) 证实，轻度EMT(Ⅰ～Ⅱ期)伴不孕者经腹腔镜EMT切除或粘连点松解可提升患者术后妊娠率，且术后6～12个月属妊娠关键点[9]。受EMT病理特征影响，对部分中重度EMT(Ⅲ～Ⅳ期)患者而言，腹腔镜无法将深层次或隐匿性病灶做细致切除，存在EMT微小病灶浸润或残留，造成后期EMT复发高风险[10]。对此众学者提出腹腔镜保守手术与药物辅助联合应用，但治疗方案却尚存争议。

近年，众多学者针对EMT雌激素依赖特性提出GnRHa辅助用药，该药基于抑制卵巢分泌性激素，但亦将导致患者术后暂时性闭经[11-12]。对此目前针对EMT不孕者腹腔镜术后联用GnRHa能否促进妊娠成功率，改善妊娠结局的研究较少。周明等[13]研究，腹腔镜术后联用GnRHa可有效促进Ⅰ～Ⅱ期EMT患者妊娠率，但对Ⅲ～Ⅳ期患者妊娠改善无明显效果。本研究发现，采取腹腔镜术后联用GnRHa对EMT Ⅰ～Ⅱ期患者术后妊娠率效果不明显，但对提高Ⅲ～Ⅳ期患者的妊娠率显著，这一结果与詹润芳[14]研究相符。有研究发现，EMT不孕者腹腔镜术后辅助GnRHa用药可抑制患者盆腔炎症反应，提升残留病灶细胞凋亡效果，促使EMT病灶浸润点或残端萎缩，改善盆腔环境。新近研究指出[15]，EMT病理机制可能与干细胞存在密切关联性，当EMT患者受外科手术及病理因素造成腹腔氧化应激性炎症，导致术后卵子质量较差，影响受孕率。GnRHa不仅能够形成抑制雌激素效果，且通过对EMT病理限制而影响残留病灶组织内干细胞发育，达到持续抑制病灶复发，改善腹腔炎性环境，促进EMT患者术后妊娠成功率等作用。

本研究证实，腹腔镜术后联用GnRHa可有效降低EMT不孕者早期流产风险，促进妊娠良好结局。该结果可能为GnRHa抑制内源性黄体生成素的分泌，避免卵泡发育过程黄素化反应提前，调节卵泡同步正常发育，降低卵泡发育差异化现象[16]。且EMT抑制与性激素调节可形成联级效应，改善卵泡质量，提升EMT患者自然妊娠成功率及妊娠结局。本研究术后6～12个月内成功妊娠高于术后12～36个月，表明EMT不孕者术后6～12个月盆腔环境处于最良好阶段，对妊娠成功起到积极促进效果。但随术后时间推移，患者受EMT残留病灶影响，CA125亦呈逐步回升趋势，病灶复发风险提升，导致盆腔环境遭受再次影响[17]。这一结果提醒不孕者治疗6个月即可积极备孕，若24个月内未成功自然妊娠，则需要重视盆腔环境、自身年龄、卵巢功能及EMT复发等因素，综合权衡利弊及时采取辅助生殖技术。但本研究受样本量小且受回顾性分析因素局限，结果可能会存在偏倚，尚需扩大样本量多中心、前瞻性研究。

综上所述，腹腔镜保守治疗术后联用GnRHa可提升中重度EMT不孕者妊娠成功率，且治疗后6～12个月内为妊娠关键期，盆腔环境、卵巢功能等改善，有助于优化卵泡和胚胎质量，改善妊娠结局。