下腹部经皮电刺激对稽留流产及不全流产妇女术后子宫内膜厚度及血流动力学影响

爨米荣 杨晨光 侯彩云 朱云英 杜海燕

1.河南省洛阳市第五人民医院(471000)；2.新乡医学院

稽留流产是一种较为特殊的自然流产[1]。临床处理时期待疗法及药物流产并不适用，大部分需行清宫术，但易造成子宫内膜损伤[2]。不全流产容易形成胎盘息肉及阴道反复或大量出血，多需及时清宫处理，但术后仍有存在子宫内膜受损风险[3]。因此降低稽留流产或不全流产术后并发症，保护或促进子宫内膜修复具有重要意义。针刺是中医传统疗法之一，其镇痛、改善子宫血供等作用已基本明确，但传统针刺疗法具有一定技术要求，且可能具有极化作用而使其应用受限。经皮穴位电刺激则融合了传统中医针刺疗法与现代神经肌肉刺激疗法的优势，临床应用更为简便，但目前尚缺乏针对稽留流产及不全流产妇女术后康复的研究[4]。本研究对稽留流产及不全流产妇女术后辅助应用下腹部经皮电刺激治疗，观察对术后子宫内膜厚度及血流动力学指标影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2018年1月因稽留流产、不全流产而手术终止妊娠妇女。纳入标准：①因稽留流产或药物流产后经超生复查证实流产不全而自愿要求清宫等手术者，稽留流产、不全流产诊断符合《现代计划生育学》[5]中相关标准；②年龄18～45岁；③既往月经周期规律；④孕周6～16周；⑤手术过程顺利，能够配合随访；⑥局部皮肤完好，无经皮电刺激治疗禁忌证。排除标准：①合并生殖系统炎症、肿瘤或解剖异常者；②合并严重心、脑、肝、肺、肾、血液系统等重要脏器系统疾病者；③合并精神疾病或长期使用镇痛、安眠药物者；④合并多囊卵巢综合征、子宫腺肌病、滋养细胞疾病等其他妇产科疾病或并发症者。剔除或脱落标准：①研究期间发生严重不良事件者；②治疗期间发生严重并发症(如子宫穿孔)需要紧急处理者；③因配合度差或自愿要求退出临床试验者。患者均自愿且签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

患者按随机数字表法分为观察组与对照组，两组均由同一组医师实施手术。术后对照组经子宫腔内注射1ml 1%透明质酸注射液，平卧15～20min。术后第1d口服戊酸雌二醇片，3mg/次，2次/d，连续服用21d；首次月经来潮后第5d继续口服戊酸雌二醇片，3mg/次，2次/d，连续服用21d，后10d加服黄体酮胶丸，100mg/次，2次/d；如无月经来潮，则停药7d后进入下一疗程。观察组在对照组基础上，于术后第3d开始采用Phenix UBS4低频神经肌肉治疗仪进行经皮电刺激治疗，由同一名医师完成电极片贴敷与电流强度调节。选择耻骨联合与脐孔之间双侧腹直肌粘贴A1和A2通道正负极电极片，并在双侧腹斜肌粘贴B1和B2通道正负极电极片，正负极分别位于下方与下方。分三个阶段调整参数：①第一阶段，调制电流，脉宽270/230/270μs，频率1/4/1Hz，平台30s，延迟、上升、下降及休息时间均为0s；②第二阶段，调制电流，脉宽320/280/320μs，频率40/80/40 Hz，延迟0s，上升及平台均为3s，下降为2s，休息为9s；③第三阶段，调制电流，脉宽150μs，频率3Hz，平台5s，延迟、上升、下降及休息时间均为0s。根据患者的耐受程度调节电刺激强度(10～40mA)，20min/次，1次/d，连续治疗5次。术后第8d，将A1、A2通道负极电极片分别粘贴于耻骨联合上方与脐正中距离一横指部位，将B1、B2通道负极电极片分别粘贴于双侧附件区，上述通道正极电极片则粘贴于对应腰骶部。参数设置为交流电脉宽250μs，频率40Hz，平台3s，延迟、上升、下降及休息均为0s。根据患者的耐受程度调节电刺激强度(10～40mA)，25min/次，1次/d，连续治疗10次为1疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察指标

统计两组术后阴道出血量及出血时间、月经复潮时间、宫腔黏连(IUA)等。术后首次月经来潮第15d阴道彩色多普勒超声测量子宫内膜厚度，子宫内膜螺旋动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、血流收缩末期峰值与舒张末期峰值比值(S/D)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

144例稽留流产92例，不全流产52例。两组年龄、孕次、产此、既往流产史、孕周、宫腔残留组织大小等比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组阴道流血及月经情况比较

观察组阴道出血量较对照组低，阴道出血及月经复潮时间均较对照组缩短(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗后子宫内膜及血流动力学指标比较

治疗后观察组子宫内膜厚度高于对照组，RI、PI及S/D均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组阴道流血及月经情况比较

表3 两组治疗后子宫内膜及血流动力学指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组月经量少、腹痛率低于对照组(均P<0.05)，盆腔感染率及IUA率与对照组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜基底层损伤是诱发月经量少及IUA的主要因素，而宫腔手术是引起子宫内膜损伤的常见原因[6]。清宫术是临床处理大部分稽留流产及不全流产的重要手段，但可不同程度导致子宫内膜细胞再生受损，并可导致血管损伤或血管生成障碍，从而导致子宫内膜修复困难，最终引起疤痕或IUA[7]。同时，妊娠物在宫内的稽留时间较长，导致清宫术难度增大，易发生宫颈裂伤、IUA、宫腔感染等并发症[8]。此外，清宫术中牵拉或机械刺激等易引起下腹部疼痛或酸坠感，影响术后康复[9]。因此，对稽留流产或不全流产清宫术后如何加速子宫内膜修复、缩短术后出血时间、预防IUA等并发症具有重要意义。

临床预防清宫术后月经量少、IUA等发生，多在清宫术后应用透明质酸钠和戊酸雌二醇预防IUA，可兴奋子宫平滑肌，促进蜕膜剥离与排出，利于促进子宫内膜修复，从而缩短出血时间，降低感染风险[10-11]。但临床实践证明，即便采取上述方案，术后仍难免腹痛，IUA问题也未完全避免[12]。本研究清宫术后应用透明质酸钠联合戊酸雌二醇治疗，虽然IUA发生率仅为5.6%，但月经量少和腹痛的发生率仍高达16.7%、12.5%。此外，既往研究多对普通流产术后临床症状改善及IUA等并发症的观察，缺乏对稽留流产及不全流产清宫术后子宫内膜修复的客观指标观察。而术后加行下腹部经皮电刺激治疗后，虽然IUA和盆腔感染发生率与对照组未见差异，但月经量少和腹痛发生率均较对照组降低，阴道出血时间、阴道出血量及月经复潮时间均低。提示下腹部经皮电刺激有利于缩短稽留流产或不全流产妇女清宫术后阴道出血的控制及月经复潮，降低并发症发生风险。

良好的子宫内膜血流灌注是维持适宜子宫内膜厚度的基础。子宫螺旋动脉受损或血运异常可呈现RI及PI升高，导致子宫内膜血流灌注减低，影响内膜组织的增殖和修复，降低子宫容受性[13]。子宫内膜过薄的直接后果是术后月经量少，甚至影响受孕。本研究结果显示，术后首次月经来潮第15d时，观察组的子宫内膜厚度高于对照组，子宫螺旋动脉RI、PI、S/D低于对照组。说明下腹部经皮电刺激更有利于促进子宫内膜修复及血运重建。分析其机制可能为：①经皮电刺激利用特定脉宽和频率的电刺激，刺激子宫平滑肌、盆底肌肉收缩—放松，从而促进受损内膜细胞的修复和再生，利于受损子宫内膜的修复及生理功能恢复[14]；②经皮电刺激能够促使细胞膜与周围大分子之间产生谐振效应，利于细胞新陈代谢及血液流通，从而改善子宫内膜血运状况[15]；③经皮电刺激还可刺激“神经-肌肉-内脏”反射轴而调节体表交感神经，利于改善局部营养及血液供应，促进提高组织活力，进一步促进受损组织的修复[16]。李环等[17]认为，对不良妊娠史患者流产术后应用经皮电刺激还具有抑制炎症反应的作用，有利于术后康复。舒芊等[18]研究亦显示，神经肌肉电刺激可促进子宫内膜厚度的增加及内膜血液循环的改善，对流产术后IUA、月经量少等并发症具有良好的预防作用。

综上所述，稽留流产及不全流产妇女清宫术后应用下腹部经皮电刺激能够促进子宫内膜增厚，改善局部血运状况，降低阴道出血量并缩短出血时间及月经复潮时间，降低术后月经量少、腹痛等并发症发生风险，利于术后康复。