临床实践指南应当包含治疗负担

文/Claudia C Dobler Nathan Harb Catherine A Maguire Carol L Armour Courtney Coleman M Hassan Murad

翻译/邓璇 校/莫云凌

Claudia Dobler和同事们认为，指南中明确增加有关治疗负担的内容能够改善治疗决策。

医疗方案的实施需要花费大量时间和精力，给慢性病患者带来巨大负担。然而，临床实践指南高度重视的是得到某些临床结果（如呼吸急促减少或存活率增加），传统指南的建议也是从同样角度提出的。最近的指南会考虑患者的价值观以及指南建议行为的可接受性和可行性，但对治疗负担没有明确规定。这使患者很难根据自己的价值观和能力对治疗作出明智的决定。

何谓“治疗负担”？

尽管“疾病负担”是众所周知的流行病学概念，“治疗负担”却是新近提出且鲜为人知的术语。治疗负担是指完成医疗保健的工作量以及这些工作量对患者自身功能和健康的影响1。如果将疾病指南的所有建议付诸实施，那么慢性病患者接受的累积治疗工作量非常巨大，令人难以承受2。

为了应对复杂的自我照护需求，患者需要依赖一系列个人、社会和医疗保健资源3。疾病治疗可能占据患者一天的大块儿时间，限制他们用于如工作、学习、休闲、照料孩子、陪伴朋友和家人等其他活动的时间。一项研究发现，为了遵守各种疾病指南的建议，患有3种慢性病的患者每天要服用6至13种不同的药物，每月拜访健康专业人员1.2～5.9次，每月平均花费49.6[标准差(SD)=27.3]小时至71.0(SD=34.5)小时用在与健康有关的活动上2。这里的3种慢性病是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、糖尿病、骨关节炎、高血压和抑郁症之中任意3种疾病的组合。而患有上述6种慢性病的患者，其工作量增加到每天服用18种药物，每月6.6次健康访问，每月花费80.7(SD=35.8)小时用在与健康有关的活动上2。

健康专业人员通常只看到患者管理自身健康的结果(例如：已经完成的锻炼计划、减轻的体重、血糖测量记录)，看不到患者为此所做的工作4。这意味着他们经常低估患者的工作量，高估其进行更多干预的能力5。患者管理自身健康必须完成的工作包括：了解自己的病情和照护情况、获得处方、服用药物、参加医疗预约、监测自己的健康（例如：肺功能测定或血糖监测）、改变生活方式或行为（运动、饮食、戒烟）以及管理医疗装置或设备（例如：定期清洁雾化器）6。

治疗负担是指完成医疗保健的工作量以及这些工作量对患者自身功能和健康的影响。

治疗负担过重的后果

患者不肯服用处方药或者不按处方规定进行日常锻炼，可能被视为不负责任、疏忽、缺乏动力或者对治疗的重要性缺乏了解。然而，许多拒不坚持处方治疗的患者说，他们知道自己不应该这样做，只是缺乏有关信息和支持7。如果患者认为所获得的益处不值得付出所需的时间、精力和成本，他们也会拒绝医疗建议8。患者会有意无意地进行关于投资回报率的评估，尤其是当他们的治疗负担过重的时候。在这种情况下，他们可能采用优先治疗顺序，而不与健康专业人员讨论这些选择。

因此，共同决策非常重要，它能够使患者与临床医生协作，使用基于证据的信息对治疗作出清醒的决策。

指南如何处理治疗负担？

现代临床实践指南的制定过程始于一个小组的组建，即指南制定小组。小组成员包括学术和方法学专家，有时还会有患者代表。指南制定小组提出临床问题，经过系统性综述仔细审查，将重点关注干预措施的效果和不利影响。制定小组将这一证据与患者价值观及意愿偏好等其他因素相结合后提出建议。每一项建议都以证据的质量等级(证据的确定性或证据的质量)和推荐强度来表示9。

旧指南的制定通常会强调干预有效性的证据（或缺乏干预的结果），往往忽略患者实施具体治疗建议的工作量。现代指南的框架如GRADE系统（Grading of Recommendations Assessment, Development,and Evaluation，是最常用的指南制定方法），确实尝试关注患者的视角。GRADE工作组制定的决策证据（EtD）框架承认了患者价值观和意愿偏好的重要性10。按照这个框架，欧洲呼吸学会和美国胸科学会发布的《2017年预防COPD急性加重指南》对每项治疗建议增加了“价值观和偏好”的内容11。例如，使用口腔黏液溶解剂预防COPD急性加重的附加条件建议写道：“该建议高度重视避免住院，对降低每日服药的成本和负担重视不够。”

EtD框架在可接受性和可行性领域也包含了治疗负担的构成部分10。强烈推荐的干预取决于由患者和临床医生实施的干预是否可行和可接受。然而，该框架并没有把治疗负担作为独立结构包含在内。

慢性病患者的治疗负担通常很大。关于治疗负担的信息能使患者作出明智的治疗决定。需要确定评估治疗负担的优质方法，而且需要探索临床实践指南中增加这些内容的有效方法。

将治疗负担纳入指南

如果未来的指南想要帮助临床医生和患者在考虑患者的价值观和意愿的前提下作出治疗决策，他们就应该清楚地说明制定不同建议相关的治疗负担（可量化的工作负担及其对患者生活的潜在影响）。

目前能够得到的有关特种病症和干预措施治疗负担的信息很少，对大多数指南来说可能远远不够。因此，在指南中增加治疗负担内容遇到的主要挑战是找到用于评估治疗负担既稳定又有高质量的方法，找到将治疗负担添加到临床实践指南中的有效方法。

至少有两种经证实有效的测量工具能够使慢性病患者自我报告治疗负担12-14。一个是治疗负担问卷(TBQ)，包括7个项目(其中2项有4个分项)，用于评估可量化的工作负荷以及这种工作量对患者生活的影响，例如实验室测试和其他检查的频率、花费的时间和造成的不便12。另一个工具是患者治疗和自我管理经验量表（PETS量表），共有48个项目，重点关注治疗工作量对患者生活和健康的影响。例如“围绕你的用药时间表安排自己的日常活动，对你来说有多大问题？”(供选择的答案是：一点也不、有点、一些、很多、非常多)。使用这些工具收集用于临床实践指南的信息是否合适还有待评估，可能需要为此加以调整。

问卷调查收集、测量患者报告的结果，其优点是可以用于大规模调查，然而它们并非测量治疗时间的最佳方法，时间和运动研究可能有助于收集这些信息。使用观察者进行的时间和运动研究已经应用于医疗保健领域，主要目的是了解医疗保健专业人员的工作流程和花费在不同活动上的时间15-16。这种情况下使用观察员似乎不可行，因此需要进一步研究来确定使用该研究设计记录患者昼夜治疗工作量的可行性。

在有赞助的随机对照试验中，制药公司很可能对测量治疗负担没有多大兴趣。此外，现实生活环境中收集的信息可能与试验中收集的信息不同。倡导患者利益团体可能对有关治疗负担的信息更感兴趣，该团体和调查者之间的研究伙伴关系可能是开展研究的好方法。

所有病情相同的患者，其治疗负担并不相同。治疗负担取决于很多因素，如年龄、疾病负担、并发症、社会支持网络以及患者的价值观和偏好。例如，甲患者可能把需要经常锻炼看作负担，而乙患者则认为经常锻炼可以增强行为能力，改善自己的处境17。需要研究确定将有关治疗负担的信息纳入到指南中的最佳方式，以便能够反映经验的差异，为指南的制定者和使用者提供强有力的支持，非常有用。此外，还应该探讨总结照护人员潜在负担信息的价值。图1举出示例，说明如何将治疗负担信息纳入临床实践指南。

图1 举例说明如何在指南中增加治疗负担内容

临床实践指南还应明确建议临床医生与患者讨论价值观和意愿，尤其是在治疗工作量很大的时候。这将有助于临床医生了解每个患者如何优先考虑不同的结果和治疗负担，也使患者知道：即使在最糟糕的一天，哪些治疗仍然必不可少，这样患者就可以合理地确定治疗的优先顺序。

个性化治疗和决策分享

患者和临床医生共同决策的过程也是权衡不同治疗方法的利弊得失（包括治疗负担）的过程。这可以确保医疗干预的最终选择（无论是支持还是反对）与患者的价值观和意愿偏好相一致，而并非由临床医生的议程所决定。指南中关于治疗负担的内容可以为决策辅助开发人员提供高质量的信息，当特定临床方案无法获得决策辅助时促进共享决策。

临床决策的确定必须权衡不同的治疗结果和优先次序，尤其是对于多发病患者。关于在初级保健咨询中如何处理多发病的阿里阿德涅原则（The Ariadne principles）强调对多发病患者应谨慎和严格地使用指南，促使医生和患者共享现实的治疗目标，并根据患者的喜好将健康问题分列为优先事项20。指南中有关治疗负担的内容会增加指南对多发病患者的适用性。更好地理解患者遵循治疗建议所需的工作将有助于改善治疗决策，避免患者负担过重。