孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效比较

陈 艳,曲皖君，胡卫平，陈 玲

宫颈机能不全(cervical incompetence,CI)是指子宫颈内口的形态、结构以及功能由于先天性发育不良或后天损伤等情况，出现病理性扩张。其发生率在妊娠女性中占1%[1]。CI是引起中孕期反复流产以及早产的重要原因。反复流产者约占8%～15%[2]。宫颈环扎术是治疗CI的主要方法，包括经阴道和经腹宫颈环扎术。对于有严重的宫颈机能不全、既往经阴道环扎失败者、宫颈部分切除、生殖道畸形等情况，不宜行经阴道环扎[3]。本研究分析50例接受不同手术方式治疗宫颈机能不全病人的临床资料，比较临床疗效，以期能指导宫颈机能不全病人手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年1月在我院就诊的宫颈机能不全病人50例，年龄21～41岁，流产次数为1～6次，自然流产孕周为15～26周。所有病人均符合CI诊断标准，并除外低置胎盘、胎儿畸形及阴道炎病人。所有病人均接受宫颈环扎术，根据手术方式不同分为2组，孕前接受腹腔镜下宫颈环扎术为孕前组24例；孕中期接受McDonald宫颈环扎术为孕期组26例。2组病人的一般资料(年龄、自然流产孕周、流产次数)差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 诊断标准[4](1)有1次或以上妊娠中期自然流产史;(2)流产前为无痛性宫颈扩张;(3)首次分娩有宫颈损伤史;(4)既往有宫颈或子宫手术史;(5)非孕期B超提示宫颈病理性扩张，8号扩宫棒顺利通过宫颈管；(6)输卵管造影提示子宫峡部漏斗处管状扩张;(7)孕期无宫缩情况下，B超显示宫颈长度<2 cm，或宫颈内口宽度>15 mm，甚至宫颈管内可见羊膜囊突入。符合上述条件中(1)和(2)，并具有(3)～(7)中任何一条或多条即可诊断。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜宫颈环扎术 (1)常规消毒铺巾(膀胱截石位)，取脐孔及左右下腹共3个穿刺孔，置入腹腔镜器械。(2)放置杯状举宫器上推子宫，超声刀打开膀胱返折腹膜，将膀胱适当下推，暴露子宫峡部和双侧子宫血管。(3)将宫颈环扎线(两端带针)的缝针由弯变直，自子宫峡部外侧缘与子宫动脉内侧缘之间进针(由前向后，穿过部分峡部肌层)，于子宫血管及骶韧带之间出针。(4)宫腔镜下确认宫颈管无环扎线穿透，于子宫峡部后方打结。松紧度以可通过6号扩宫棒为宜。返折腹膜不必缝合。

1.3.2 McDonald宫颈环扎术 常规消毒铺巾(膀胱截石位)，将子宫颈向下方牵拉，用中号圆针10号线，自宫颈11点处于宫颈内口水平进针，穿过子宫颈黏膜下层(避免穿透宫颈黏膜)，逆时针分别于宫颈四个象限处环绕缝合(避开3点和9点血管从)，从1点出出针，并打结。打结松紧度以容指尖为度。

1.4 观察指标 对病人的住院时间及手术情况进行比较分析。并对病人进行随访，了解病人妊娠结局，通过比较孕期住院保胎情况及晚期流产、早产、足月产等，并对平均分娩孕周、新生儿体质量、新生儿窒息以及转NICU等情况进行比较，从而分析两种术式对妊娠结局的影响。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术及术后情况比较 2组病人均未中转开腹，无手术并发症发生。孕前组住院时间和术中出血量较孕期组减少(P<0.01)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人手术及术后情况比较

2.2 2组病人孕期情况及妊娠结局比较 孕期组住院保胎率及早产率均高于孕前组(P<0.01和P<0.05)，而孕前组的足月产率高于孕期组(P<0.01)，但2组晚期流产率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表32组病人孕期住院保胎情况及妊娠结局比较[n;百分率(%)]

分组 n孕期住院保胎 晚期流产早产足月产孕前组 24 4(16.67)1(4.17)3(12.50)20(83.33)孕期组 26 14(53.85)4(15.38)10(38.46)12(46.15)χ2 —7.491.754.377.49P—<0.01>0.05<0.05<0.01

2.3 2组病人新生儿结局比较 孕前组新生儿活产23例，均为剖宫产；孕期组新生儿活产22例，其中11例顺产分娩，11例为剖宫产。孕期组平均分娩孕周和新生儿体质量均低于孕前组(P<0.05～P<0.01)，而新生儿窒息率和转NICU率高于孕前组(P<0.05)(见表4)。

表4 2组新生儿结局比较[n;百分率(%)]

3 讨论

3.1 CI手术指征 CI是指妊娠妇女在中晚期妊娠时出现无痛性宫颈缩短、宫颈管扩张，引起妊娠中期流产或早产。据报道[5]，妊娠中期反复流产者中20%～25%系CI所致，妊娠中期流产者中约30%的病人会复发。据RUST等[6]统计，CI病人早产率是非CI病人的3.3倍，占全部早产的8%～9%。而早产是导致新生儿死亡和致残的主要原因。据统计，CI发病率为0.1%～2.0%，并逐年上升[7]。由此可见，CI的诊断和防治至关重要。CI的诊断主要依据反复妊娠中期流产或早产史，以及非孕期宫颈扩张试验、输卵管造影以及孕期B超检查等，本研究中所有病人均有妊娠中期无痛性宫颈扩张伴流产史，有1例系宫颈环形电切术(LEEP)术后。多数研究表明，引产、分娩(尤其急产)、刮宫、人工流产、LEEP术和宫颈锥切术(与术后宫颈管长短有关)等均可引起宫颈括约肌功能受损，因而成为CI的高危因素。据2014年美国妇产科学会制定的宫颈环扎术指南，既往有1次及以上妊娠中期无痛性宫颈扩张伴流产病史者，可作为宫颈环扎的病史性指征。因此对有不明原因的无痛性中期妊娠流产病人，可适当放宽手术指征，于孕前或孕期积极进行宫颈环扎术，若同时合并高危因素，或B超提示宫颈缩短、宫颈管扩张等，更应积极手术。

3.2 CI的手术方式选择及对母婴结局的影响 目前治疗CI的唯一有效术式是宫颈环扎术，包括经阴道和经腹两种，均可使宫颈管张力加强，阻止宫颈内口扩张，利于宫颈内口承受中晚期妊娠胎儿及其附属物的重力。

经阴道宫颈环扎术包括Shirodkar和McDonald术式，SHIRODKAR等[8]最早提出经阴道宫颈环扎术，需推开、游离膀胱后于宫颈内口处荷包缝合，并包埋线结，操作较复杂。1957年MCDONALD[9]提出改良术式，在阴道宫颈连接部位(宫颈内口水平)直接逆时针荷包缝合，操作简单，不需要游离膀胱。本研究中有26例病人采取此种术式。但由于CI病人多伴有宫颈缩短和扩张，使得环扎位置低于宫颈内口，仅靠环扎线及其下方宫颈组织的支撑作用，使得后续妊娠的维持相对困难。若缝合位置过高，可导致胎膜破裂。因而阴道环扎的失败率相对较高。再者，经阴道环扎术术后留有线结，容易引起宫颈裂伤、上行性感染如绒毛膜羊膜炎等，不利于病人的后续妊娠。

经腹环扎术包括经腹和腹腔镜两种途径，既往经腹手术发生膀胱损伤、子宫动脉损伤、慢性盆腔痛等并发症，且经腹手术创伤较大，因而仅作为阴道环扎术失败的补救方案。自1998年LESSER等[10]顺利完成腹腔镜下宫颈环扎后，近年来该项技术不断发展成熟，缝合线由尼龙线改成聚丙烯环扎带，手术创伤小，利于病人的恢复，得到更多病人的认可。腹腔镜下宫颈环扎可下推膀胱，使子宫峡部充分暴露，因而能于宫颈内口上方精准环扎，补救了宫颈内口缺陷问题。且环扎带较粗，比环扎线更能承受和维持后续妊娠。另外，环扎线位于盆腔内，未穿透至宫颈管黏膜层，与生殖道不相通，不易引起宫腔感染，且环扎带较粗，不易引起宫颈损伤，更利于妊娠进行。关于手术时机，据张瑜等[11]研究报道，45例CI病人(非孕期22例，早期妊娠14例，中期妊娠9例)均行腹腔镜下宫颈环扎术，术后足月分娩率和胎儿存活率无明显差异，但孕中期的住院时间和手术时间均长于非孕期和孕早期，且易出现中转开腹，手术难度大。另外，妊娠子宫血供丰富，子宫敏感度增高，宫颈环扎手术并发症较非孕期增多，因此该手术最好在非孕期实施。本研究中，24例于非孕期(孕前半年至1年)行宫颈环扎，在月经后3～5 d实施手术(此时宫颈组织松软，易于手术)，无手术并发症发生，无中转开腹，且住院时间及术中出血量较孕期手术减少，术后均顺利妊娠，仅1例出现晚期流产.由此可见非孕期手术更安全、有效，利于病人机体恢复。

关于两种术式对母婴结局的影响，据CHEN等[12]等报道，134例CI病人根据手术时机和方式不同分为3组，经阴道环扎组33例，孕期及非孕期腹腔镜环扎组(分别为43例、58例)，比较术后平均延长孕周、平均分娩孕周、足月分娩率、胎儿存活率等指标得出，腹腔镜环扎组(孕期和非孕期)各项指标均高于经阴道环扎术，但非孕期和孕期腹腔镜环扎组之间差异无统计学意义。唐林等[13]对57例行宫颈环扎术的CI病人进行了分析，其中非孕期腹腔镜宫颈环扎(试验组)30例，对照组27例，为孕期行经阴道环扎，试验组的足月分娩率和新生儿体质量均高于对照组。在本研究中，孕前组的孕期住院保胎率、早产率、新生儿窒息及转NICU均低于孕期组，而平均分娩孕周及足月产率、新生儿体质量均高于孕期组，可见孕前行腹腔镜下宫颈环扎术能减少住院保胎，延长孕周，减少早产及低体质量儿的出生，从而改善母婴结局。

由此可见，孕前行腹腔镜下宫颈环扎术安全、可靠，术中出血量少，并发症少，住院时间短，降低孕期住院保胎率及早产率，延长孕周，提高足月分娩率，明显改善母婴结局，临床疗效较好，值得推广应用。