急性缺血性脑卒中机械取栓后造影剂渗出的临床研究

王大巍，高阿芳，束汉生，王 昊，张 辉

脑卒中是一种严重危害人们健康的疾病，致死致残率高，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占80%[1-2]。大血管闭塞所致脑卒中往往预后不良，发病率占缺血性卒中的28%～46%。尽早对闭塞的大血管进行治疗，打通阻塞的血管，挽救缺血半暗带，保留病人功能成为治疗AIS的关键。机械取栓作为缺血性脑卒中的一种有效的治疗手段被广泛认可。然而临床上发现在机械取栓术后复查头颅CT，常在梗死部位出现高密度区，除了梗死后出血，还包括碘对比剂外渗[3]。本文就机械取栓后碘对比剂外渗对病人后续治疗选择及预后判断作一讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年9月我科急性大血管闭塞经支架取栓后责任血管成功再通的病人40例，男29例，女11例，年龄43～78岁。无术区造影剂外渗25例(无外渗组)，术区造影剂外渗15例(渗出型组9例，出血型组6例)，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》诊断标准及《急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(2017)》手术指征。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 3组一般资料比较

△示χ2值

1.2 方法 所有病人入院后立即启动绿色通道，明确为颅内大血管闭塞，立即行介入取栓手术。术中行全脑血管造影，再次确定血管阻塞部位，Trevo取栓装置取栓。术后即刻造影，了解血管再通情况，术中应用碘克沙醇，用量100～150 mL，采用脑梗死溶栓(modified thrombosis in cerebral ischemic,mTICI)分级标准判断血管再通情况，其中2b～3级定义为血管再通。经过支架取栓后血管成功再通，术后即刻复查头CT，15例可见术区存在高密度影，CT密度值超过90 Hu，考虑造影剂外渗，将造影剂外渗分为渗出型和出血型，渗出型表现为高密度影，位于术前的梗死灶内,24 h以内再次复查头颅CT,可见梗死灶内的高密度影密度逐渐减低或吸收,无占位效应。出血型表现为高密度影，出现在脑实质和/或蛛网膜下腔,24 h复查CT可见脑实质内的高密度影变化不大,位于梗死灶以外,周围有水肿,有占位效应。

1.3 观察指标 收集3组病人的基本资料，包括年龄、性别、既往史、梗死部位、Alberat卒中项目早期CT评分(ASPECT)、发病到再通时间(OTR)、穿刺到再通时间(PTR)及术中拉栓次数，统计造影剂外渗的体积、吸收的时间、术后24 h美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、术后3个月生活能力(mRS)评分，明确造影剂外渗与病人预后的关系。CT评价造影剂体积应用3D-slicer精确计算，NIHSS评分及mRS评分均采用盲评。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析及χ2检验。

2 结果

3组ASPECT评分、OTR、PTR、24 h NIHSS评分及术后3个月mRS评分差异均有统计学意义(P<0.01)；渗出组造影剂渗出体积低于出血组(P<0.01)，而2组成功再通拉栓次数、造影剂完全吸收时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 3组相关指标比较

△示χ2值；▲示t值

3 讨论

缺血性脑卒中是一种致死致残率较高的疾病，约占脑卒中的80%，严重威胁人们的身体健康，治疗一直是研究的热点，从早期广泛应用静脉溶栓，到血管内动脉溶栓，医生希望通过多种方式的治疗，改善预后。机械取栓已经作为颅内大血管闭塞治疗最有效的方式，在临床上广泛应用[4-7]，在我国基层卒中中心的建设已经普及到了县市级医院，缺血性脑卒中尤其是大血管闭塞，发病急，症状重，无法异地就诊，因此在区域内建立卒中中心，能在有效的时间窗内，针对颅内大血管闭塞的病人施行机械取栓治疗，已经成为百姓的迫切需要，然而，我们在临床工作中，经常出现机械取栓后出现造影剂外渗现象，能否明确影响造影剂外渗的原因，以及造影剂外渗和取栓病人预后的相关性，是亟需解决的问题。

渗出型造影剂外渗的原因可能为：(1)局部脑组织缺血导致血管通透性改变；(2)局部造影剂注射导致压力陡然增高，增加局部渗出；(3)缺血部位侧支循环差，造影剂排空缓慢。出血型造影剂外渗的可能原因为：(1)血管再通后原有缺血部位血流增加，缺血再灌注，出现局部血管破裂；(2)取栓过程中导丝支架对血管壁的损伤；(3)缺血时间较长，局部血管脆性增加，造影剂外漏[8-11]。

本研究发现3组病人OTR、PTR有显著差异，说明随着发病时间和手术时间的延长，造影剂外渗的可能性更大；术前病人局部缺血表现越明显，术后造影剂外渗的可能性越大，梗死后出血的可能性越大。渗出型造影剂外渗组术后造影剂渗出体积明显小于出血型造影剂外渗组。24 h NIHSS评分及术后3个月mRS评分差异均有统计学意义，说明造影剂外渗的类型和预后相关。明确造影剂外渗的类型及与预后的关系，有助于早期进行干预。渗出型造影剂外渗不应误诊为机械取栓后的出血转化，而应用止血药，影响取栓后的血管再通，容易再次形成血栓，影响预后；出血型造影剂外渗往往是造影剂连同血液一起从血管漏出，占位效应明显，病人预后较差，早期应与病人家属说明预后不良，如符合手术指征，要早期干预，进行血肿清除，去骨瓣减压或脑室外引流等，减少致死致残率，应同时给予止血治疗，中和肝素，停用抗血小板药物。

避免造影剂外渗改善取栓病人预后，应开通绿色通道，缩短缺血性卒中院内和院外的就诊时间，缩短OTR，熟练手术操作技术，减少PTR，从而减少术后造影剂外渗，减少病人术后出血转化的机会，改善预后。