同型半胱氨酸与2型糖尿病合并前部缺血性视神经病变的相关性

付世新，栗金河，郭 哲

0引言

前部缺血性视神经病变(AION)是一种视神经缺血性疾病[1]，是老年患者群体中引起视神经相关失明的常见原因，糖尿病、高血压、高胆固醇血症以及视乳头的结构异常是其常见的发病危险因素。目前，临床上仍缺乏有效的手段治疗AION[2]。同型半胱氨酸(Hcy)是糖尿病缺血性血管疾病的独立危险因素[3]。研究表明，血液Hcy水平升高是动脉粥样硬化的独立危险因素，与冠状动脉疾病密切相关[4]。另有研究表明，2型糖尿病患者易患AION[5]，但Hcy是否起重要作用，目前尚少见报道。为此，本研究测定2型糖尿病患者血Hcy水平，探讨Hcy与2型糖尿病合并AION之间的相关性，现报告如下。

图1 B组某患者(男，43岁，左眼突然下方黑影遮挡14d，糖尿病病程1a)左眼彩色眼底照相可见视盘水肿。 图2 图1同患者左眼视野检查可见与生理盲点相连的下方弓形视野缺损。 图3 图1同患者左眼荧光素眼底造影检查可见左眼视盘强荧光。

1对象和方法

1.1对象选取2016-01/2019-04于河北省眼科医院就诊的2型糖尿病患者100例为研究对象，依据是否并发AION分为未合并AION组(A组)和合并AION组(B组)。A组患者53例，其中男26例，女27例；年龄58.81±12.52岁；合并糖尿病视网膜病变者16例32眼。B组患者47例，其中男25例，女22例；年龄58.49±9.57岁；单眼患病44例，双眼患病3例；合并糖尿病视网膜病变者19例38眼。纳入标准：(1)2型糖尿病的诊断均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]的相关标准。(2)AION的诊断均符合《眼科诊疗常规(第2版)》[7]的相关标准，即突发无痛性视力减退；视盘局限性或弥漫性水肿(图1)，常有盘周线状出血；视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的大片视野缺损，多位于下方(图2)；荧光素眼底血管造影表现视神经乳头缺血区呈局限性弱荧光，或者缺血区表层毛细血管代偿性扩张渗漏导致强荧光，晚期表现为视神经乳头广泛高荧光(图3)；排除其它视神经病变。(3)临床资料完整。排除标准：(1)患有严重肝肾疾病、心脑血管疾病、炎性病灶、颅内脱髓鞘病变、遗传性疾病、颅内占位、重度白内障、青光眼、玻璃体积血和视网膜脱离者等严重全身及眼部疾病者。(2)1型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病患者。(3)近期服用过影响血Hcy水平的药物(如叶酸、维生素B12、多巴胺等)者。选取同期健康体检者38例为对照组(C组)，其中男21例，女17例，年龄58.00±8.41岁。三组受检者的年龄和性别差异均无统计学意义(F=0.013，P>0.05；χ2=0.371，P>0.05)，A组和B组患者糖尿病视网膜病变情况比较，差异无统计学意义(χ2=1.147，P=0.284)。本研究通过我院伦理委员会审核通过，所有受检者均知情同意并签订《知情同意书》。

1.2方法所有受检者均抽取清晨空腹静脉血3mL，放置于预冷的EDTA抗凝管中。分离血浆后，储存于-70℃冰箱备用。采用全自动生化分析仪(AU680)的循环酶法检测Hcy水平，酶法检测甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，氧化酶法测定肌酐(Cr)水平；高效液相色谱分析法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。Hcy正常值为4～15.4μmol/L，当Hcy>15.4μmol/L时诊断为高同型半胱氨酸血症(HHcy)。此外，所有受检者均进行血压和最佳矫正视力(BCVA)检查，2型糖尿病患者均经裂隙灯显微镜检查眼前节，散瞳后行直接及间接眼底镜检查眼底，非接触眼压计测量眼压，Goldmann视野计检查视野，彩色眼底照相和眼底造影详查眼底病变。

2结果

2.1三组受检者临床指标比较三组受检者TG、LDL-C、Cr水平和血压差异均无统计学意义(P>0.05)，而BCVA、HbA1c、血Hcy水平差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组受检者血Hcy水平较A组(P=0.014)和C组(P=0.002)显著升高，但A组受检者与C组血Hcy水平差异无统计学意义(P=0.377)，见表1。三组受检者HHcy发生率分别为11.3%(6/53)、36.2%(17/47)和10.5%(4/38)，差异有统计学意义(χ2=12.497，P=0.002)，B组受检者HHcy发生率明显高于A组和C组(χ2=8.685、7.428，P=0.003、0.006)，但A组和C组受检者HHcy发生率差异无统计学意义(χ2=0.14，P=0.905)。

2.2 2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平与临床指标的相关性2型糖尿病合并AION患者血清Hcy水平与HbA1c呈正相关(r=0.525，P<0.01)，与BCVA呈负相关(r=-0.407，P=0.004)，而与Cr、LDL-C、TG、收缩压、舒张压、糖尿病病程、年龄无显著相关性(r=0.097、-0.183、0.019、0.274、0.238、0.183、0.074，均P>0.05)。校正年龄、TG、LDL-C、Cr、糖尿病病程、收缩压和舒张压后，血清Hcy水平与HbA1c水平呈正相关(r=0.517，P=0.001)，与BCVA呈负相关(r=-0.353，P=0.026)。

3讨论

AION是由于供应视乳头筛板前区和筛板区的睫状后动脉供血不足引起的缺血性疾病，主要病理改变为视力突然减退、视野缺损、视盘水肿等[8-9]。研究表明，AION的发病与糖尿病、高血压、动脉硬化、高血脂及血液流变学变化等多种危险因素有关[5]，而糖尿病导致的糖代谢紊乱会使患者血管结构发生改变，局部血流动力学异常，神经组织细胞供氧不足，继而出现组织器官功能障碍，累及眼部时，会使患者的视力出现一定损伤[10-11]。AION易发于糖尿病患者，但与糖尿病视网膜病变并不一定存在必然联系[11]，本研究收集的A、B两组病例合并糖尿病视网膜病变情况并无显著差异。因此，筛选糖尿病致缺血性血管疾病的危险因素，对研究糖尿病合并AION发生发展的机制，降低AION的发病率，缓解或治愈其对视功能的损害具有重要的临床意义。

表1 三组受检者临床指标比较

研究表明，Hcy的水平升高与动脉粥样硬化等心血管疾病密切相关[12]。糖尿病作为动脉粥样硬化发病的危险因素之一，Hcy与其发生发展或糖尿病相关并发症的关系近年来成为了研究热点[13]。大量研究表明，高水平的Hcy是2型糖尿病缺血性疾病的独立危险因素[3]。血清Hcy水平升高引起AION的可能机制有：(1)Hcy促进低密度脂蛋白的氧化，而视盘视神经纤维富含脂质，更易发生氧化；(2)Hcy能促使低密度脂蛋白沉积于动脉壁，使局部的泡沫样巨噬细胞增多，从而促进相邻睫状后动脉的粥样硬化过程，发生血管腔的狭窄或阻塞，进而引起其供应的视乳头筛板前区和筛板区的缺血[14-15]。本研究的结果表明，B组受检者血Hcy水平明显高于A组和C组，且B组HHcy发生率亦明显高于A组和C组，提示2型糖尿病患者AION的发生与Hcy水平升高有关，这与Niro等[16]报道的HHcy会增加眼部血管损伤风险的报道基本相符。

此外，本研究发现，对年龄、TG、LDL-C、Cr、病程、收缩压和舒张压进行校正后发现，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平仍与HbA1c呈正相关，提示2型糖尿病合并AION患者血糖控制水平会影响血Hcy水平，随着HbA1c水平增高，血Hcy水平大幅度增高，这与李妍慧[17]研究结果一致。2型糖尿病随着高血糖时间延长，可能产生胰岛素抵抗、高胰岛素血症等，从而使胱硫醚β合成酶活性下降，亚甲基四氢叶酸还原酶活性代偿性升高，造成Hcy代谢障碍和HHcy的发生[18]。本研究显示，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平与视力呈负相关，提示随着其Hcy水平升高，视力损伤逐渐加重，这与赵博等[15]研究结果一致。

从理论上分析，粗锡经过真空蒸馏能脱除铅、铋还有砷、锑，但粗锡中还含有银，真空蒸馏处理不能完全脱除。而在结晶除铅铋时，银是随着铅进入粗焊锡，如果将真空蒸馏放在结晶除铅铋前，则由于经过真空处理后，锡中含铅过低，为了将银除去，还需要兑入一定量的铅，因此选择先进行结晶机处理，将银除去，再真空炉深度脱除铅、铋。

综上所述，血Hcy水平与2型糖尿病合并AION的发生发展密切相关，积极控制血糖、干预Hcy水平，对预防或延缓视神经缺血损害的发生具有重要意义。