急诊和延期腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的效果

秦桂跃 周杰 周绍荣

急性胆囊炎为临床常见病症，患病机制主要为胆囊管阻塞与细菌侵袭等[1]，可导致患者右上腹出现阵发性绞痛[2]，若治疗不及时，将会诱发一系列并发症，例如胆囊积水、胆囊穿孔、胆瘘[3]与胆囊积脓等，不仅使患者的身体健康受到影响，还会严重降低生活质量。随着医疗水平的不断提高与腹腔镜技术的不断发展，以往学者认为不适合采取腹腔镜手术的急性胆囊炎患者已愈来愈多地接受了腹腔镜手术[4]；并且以往认为发病3 d 内方可采取腹腔镜胆囊切除术，而如今3 d 后依旧安全地接受手术的患者也越来越多，且并发症发生率未见提高。为进一步明确腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术时机，现对本院2013 年10 月—2018 年10 月接收的120 例急性胆囊炎患者采用急诊、延期腹腔镜手术治疗的临床价值予以探析，汇报如下。

1 资料及方法

1.1 基础资料

120 例患者经临床诊断均确诊为急性胆囊炎，纳入起始时间为2013 年10 月，终止时间为2018 年10 月，均分成两组，参照组男39 例，女21 例，年龄29～74 岁，平均年龄（53.18±15.73）岁。试验组男41 例，女19 例，年龄30～75 岁，平均年龄（53.21±15.93）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），故具有可比性。

纳入标准：（1）患者经血常规、B 超、体征等检查明确诊断；（2）临床资料完整，满足手术适应证；（3）治疗配合度高，自愿签订同意书；（4）研究获得医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）影像学检查显示肝内外胆管结石或胆总管结石；（2）凝血功能障碍；（3）无症状性胆囊结石；（4）急性化脓性梗阻性胆管炎。

1.2 方法

参照组：实施延期腹腔镜手术治疗。试验组：实施急诊腹腔镜手术中治疗。具体治疗内容如下：协助患者保持头高左倾仰卧位，将气腹压控制在13 mmHg，通过三孔或四孔法，将腹腔镜置入，对腹腔脏器进行探查，结合探查结果先采取胆囊穿刺减压，将粘连分离，其后对Calot 三角进行解剖，胆囊管游离，明确其和肝总管、胆总管之间的关系，应用可吸收生物夹或钛夹将胆囊管夹闭后切断；继续将胆囊动脉解剖出，将其夹断，通过逆顺结合的方式对胆囊进行剥离，若胆囊壁致密或肝内胆囊无法完整剥离，则保留部分肝床处胆囊壁，电灼破坏黏膜；结合手术具体情况可将腹腔引流管放置在小网膜孔，于标本袋内放置胆囊，由脐下孔取出。

1.3 观察指标

（1）观察两组手术情况：手术用时、术中出血量、中转开腹和总住院时间。（2）记录两组手术并发症：出血、肺部感染、胆漏和伤口感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标分析

两组住院时间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 中转开腹与手术并发症分析

参照组中转开腹率高于试验组，P＜0.05，差异有统计学意义；参照组并发症发生率与试验组相当，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。

3 讨论

急性胆囊炎为消化系统疾病，患者临床表现一般为右上腹绞痛、呕吐恶心等[5]，手术是唯一治愈此病的方法，尤其是腹腔镜胆囊切除术的出现，给此病的治疗提供了全新的选择，且已成为公认的治疗金标准，但手术时机的选择一直是临床学者广泛争议的话题。传统观点指出，由于急性胆囊炎患者胆囊壁厚质韧，外形肿大，与周围组织粘连明显，外加解剖关系不清，因此采取急诊手术治疗具有一定的难度[6]，不仅会使手术时间延长，还有可能增加并发症与胆管损伤的机率，因此主张先对患者实施保守治疗，待其炎症消退后再择期实施手术治疗。但是临床研究证实，这种治疗方案用于部分急性胆囊炎患者中并不能获取令人满意的疗效，例如重症胆囊炎，特别是伴有糖尿病等慢性病，采取保守治疗，将有可能导致病情恶化诱发胆囊穿孔、坏疽等严重并发症而不得不采取急诊手术[7]，如此一来，将会使手术风险增加，进一步提高并发症发生率。值得注意的是，在部分接受保守治疗且效果理想的患者中，也有部分出院后不久病情再次发作，无法等到择期手术时间，如此一来，临床医生及患者又得再次面对手术时机选择的问题[8]。

表1 两组手术指标比较（）

表1 两组手术指标比较（）

表2 两组中转开腹率及并发症发生率对比（例）

在本次接受腹腔镜胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者中，参照组行择期手术，试验组行急诊手术，通过比较两组手术结果发现，两组大部分指标接近，但试验组中转开腹率、住院时间与参照组对比有明显的优势，P＜0.05，提示急诊腹腔镜手术应用在急性胆囊炎患者中的实用性更高。王伟等[9]研究认为，急性胆囊炎发病72 h 内尽管胆囊壁充血水肿，且与周围组织有一定粘连，但粘连比较疏松，剥离难度小，Calot 三角解剖关系多数清晰，胆囊急性炎症可形成一个胆囊黏膜下层水肿床，更有利于剥离；而胆囊炎症消退时，胆囊壁新生血管导致纤维化挛缩，或“冰冻样”改变，会增加分离及手术难度，进而提高胆漏等发生率。通过分析两组并发症发生率发现，试验组并发症发生率与参照组对比并无明显差异，且两组均未出现重大并发症。据此笔者认为急性胆囊炎采取腹腔镜手术的原则是愈早愈好，病程愈长，手术难度越大。急诊腹腔镜胆囊切除手术有一定的难度，术者不仅需要具备敏锐的观察力，还需熟练掌握腹腔镜技术，方能达到预期的疗效。张立光等[10]对选取的急性胆囊炎患者治疗时，通过积极的术前准备，对发病时间未超过72 h 的患者采取腹腔镜胆囊切除术，术中提示患者胆囊组织以水肿为主，由于组织粘连疏松，因此手术难度小，外加Calot 三角结构大部分为水肿疏松的组织，极易辨认解剖关系，手术风险小，降低了中转开腹率，因此与择期手术对比，手术时间更短，医疗费用更少，能使患者的痛苦得到立即解除，且无复发顾虑。周大伟等[11]研究中对发病四天后的急性胆囊炎患者采取保守治疗，各项感染指标得到好转，疼痛明显缓解，但此时局部炎症病理改变不适合采取手术治疗，Calot 三角炎症和胆囊壁炎症依旧较为明显，钳夹牵引难度较大，甚至部分患者粘连紧密，无法显现三管关系，极易引起严重并发症；另有部分患者组织质脆，出血可能性高，手术难度及风险均大大增加。因此有学者[12]强调72 h 内手术，而发病时间大于三天的急性胆囊炎患者不适合采取手术治疗。谢德贵[13]则认为，对于部分伴有慢性疾病的急性胆囊炎患者，在采取积极的术前准备且患者全身状况得到改善后，即使发病时间超过三天，依旧可以采取腹腔镜胆囊切除术，但应当由临床经验丰富的肝胆外科医师开展手术，如此可使患者正常饮食早日恢复，防止胆囊炎反复发作，无需二次住院手术。

总之，急诊腹腔镜胆囊切除术运用在急性胆囊炎患者中的可行性更高，更有助于减少住院时间，节省医疗资源，帮助患者减轻经济压力。