肺癌术后胸腔冲洗液细胞检测与EGFR表达的研究

宋长山 沈柏儒 吴旭辉 周素婷 朱珊

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）胸腔冲洗液细胞学检测（pleural lavagecytology，PLC）研究是近年来肺癌领域研究的热点，目前文献报道PLC 阳性率为3%～14%[1]。以胸腔镜为主的微创手术是目前非小细胞肺癌手术治疗的主要方式，PLC 检查目前主要用来评估在胸腔镜的操作下，对于肿瘤组织的挤压、牵拉以及清扫纵隔淋巴结是否增加肿瘤胸膜腔微转移的概率，以及是否影响患者手术效果及预后，多数研究者认为PLC 应作为胸腔镜手术治疗常规检查，以指导术后治疗[2]。既往研究认为PLC 阳性率与T 及N 分期无关，而与肿瘤的组织学类型有关，腺癌明显高于鳞癌[3-5]。而近期系统分析及病例对照研究发现PLC 阳性率与T 及N 分期以及患者的预后密切相关，是独立的危险因素[5]。本研究拟通过对比分析PLC 阳性与肿瘤细胞分子表达之间关系，以进一步揭示及明确PLC 阳性影响患者预后的内在机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月—2019 年1 月因非小细胞肺癌于本院住院患者资料150 例，筛选有手术指征的患者进入研究，按照研究方案设定的方法进行治疗。手术指征：（1）肿瘤无远处转移表现；（2）患者心肺肝肾功能尚可，能够耐受开胸手术或胸腔镜手术。

将术中或术后PLC 阳性定位为手术后PLC 阳性，术中及术后均为阴性，定位为手术后PLC 阴性。按照手术后PLC 检查结果，将病例随机分为阳性组（n=80）和阴性组（n=70），阳性组及阴性组患者BMI 指数[（21.2±1.4）kg/m2、（22.1±1.2）kg/m2]、性别（男66 例女14 例、男51 例女19 例）、年龄[（45.2±3.4）岁、（46.1±4.1）岁]、起病时间[（4.4±1.2）月、（4.5±1.2）月]等一般资料，差异无统计学意义。本研究经患者知情同意后执行，本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：经CT 或PET-CT 检查高度怀疑肺癌；未见明显远处转移；心肺肝肾功能良好，预计能够耐受手术治疗。排除标准：一般情况较差；存在不能耐受手术的严重基础疾病；检查提示存在远处转移可能。

1.2 研究方法

开胸后或胸腔镜置入后，于未经探查及操作时，明确肿瘤部位，根据患者术前制定的手术方案，对肺肿瘤施行肺肿瘤切除，若为恶性则同时进行淋巴结清扫术。术中操作时尽量减少直接钳夹或挤压肿瘤，减少操作因素导致的肿瘤播散。手术结束前，胸腔3 000 mL 生理盐水冲洗浸泡5 min 后全部吸出，冲洗液行液基细胞学检查，记为术中PLC。术后收集2 天内的胸腔引流液，常规行液基细胞学检查，记为术后PLC。将术中PLC 或术后PLC 阳性定位为手术后PLC 阳性。

1.3 观察指标

术前、术中及术后PLC 均行液基细胞学检查，明确是否有肿瘤细胞。术后标本行常规病理检查，明确病灶大小、病理类型、分化程度、淋巴结转移情况及残端有无肿瘤残留，肺部标本CK、EGFR、P63 检测。

1.4 术后随访

患者术后通过电话和门诊复诊进行随访，每6 个月随访1 次，随访项目包括临床检查、胸部CT 扫描、头颅磁共振以及全身骨显像，每例患者均随访满2 年。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 PCL 阳性与肿瘤的关系

2 结果

PLC 阳性组与阴性组对比分析，两组患者肿瘤位置、肿瘤类型、手术方式、手术范围以及CK、P53 表达差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；阳性组患者肿瘤小于5 cm、小于7 cm 发生率、纵膈淋巴结阳性发生率以及EGFR 表达发生率高于阴性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；阳性组患者肿瘤小于3 cm 以及大于7 cm，发生率低于阴性组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

微创手术是早期非小细胞肺癌治疗的主要方式之一，与肺癌患者预后明显相关。近年来对于PLC检测的研究，针对不同的人群，有不同的研究结果。大部分专家学者认为，PLC 是良好的检测指标，对于肺癌患者胸膜转移能够起到较好的预测作用，是一个独立的预测因子[1，5]。

本研究发现，对于术中或术后出现PLC 阳性的患者，与肿瘤大小密切相关，随着肿瘤的增大，侵犯脏层胸膜及胸膜腔转移的风险越高，PLC 检出的阳性率也较高。肖宏卫等[6]研究提示无胸水肺癌患者胸膜腔内在术前或术后有游离癌细胞存在，以腺癌和Ⅲ期的患者居多。部分学者对肺切除手术的患者，开胸后立即收集胸腔冲洗液行细胞学检查及DNA 倍体分析，结果提示阳性率为13.9%（21/151），DNA 异倍体检出率为35.1%（53/151）[1]。同时发现术中低渗热灌注化疗和低渗热灌注治疗能提高阳性肺癌患者的3 年、5 年生存率[5]。本研究提示纵膈淋巴结阳性的患者出现PLC 阳性的风险较高，因纵膈淋巴结与纵膈胸膜密切接触，容易造成癌细胞的局部侵袭，进而导致胸膜腔转移的出现。因此随着肿瘤大小的增加，纵膈淋巴结转移的出现，胸膜腔出现肿瘤细胞播散的风险随之增加，且针对胸膜腔的灌注治疗能显著降低患者远处转移风险，进一步证实了早期无胸水肺癌患者胸膜腔转移的存在。

本研究提示PLC 阳性与肿瘤位置、手术方式及手术范围无关，提示肿瘤切除手术本身并不增加肿瘤细胞胸膜腔播散的风险，即使如此，手术过程中的轻微操作、避免对肿瘤组织的挤压等无瘤手术观念仍应严格遵守，尽量避免人为出现肿瘤细胞的播散和转移。本研究提示PLC 阳性与肿瘤细胞类型无关，与部分学者研究结果相反[7-8]，推测PLC 阳性是一个多因素作用的结果，不同细胞类型的生物学行为不同，侵袭性也不尽相同，因此不能单一认为肿瘤细胞类型与转移的关联程度，未来应建立多因素预测模型，综合评估肺癌患者胸膜腔转移的风险，对于一些高风险的患者，可以考虑早期进行干预，以延长患者生存期。

EGFR广泛分布于哺乳动物上皮细胞、成纤维细胞等细胞表面，当EGFR 发生突变时，导致EGFR 信号通路的持续激活，从而导致细胞异常增殖[9-11]，容易出现远处转移，但EGFR 高表达与胸膜腔转移的关系研究不多[12-14]。本研究提示肺癌组织中EGFR 高表达患者出现PLC 阳性风险较高，提示EGFR 高表达所致的肿瘤细胞高活性，容易导致胸膜腔的微小转移。