严重多发伤的急救处理与损伤控制性复苏研究

2019-10-11隗世波

中国继续医学教育 2019年27期

隗世波

严重多发伤对患者健康及生命安全的危害较大，特别是血流动力学不稳定导致的出血情况可使创伤患者的死亡率进一步升高。临床急救处理中，传统积极液体复苏通过尽早和尽快维持血压与尿量对患者进行治疗，但早期不合理的输液、输血引起机体内生理环境紊乱，会加重患者低体温、凝血机制异常的发生[1]。近几年，损伤控制性复苏在严重创伤患者的急救处理中得以广泛应用，其结合液体治疗与异常凝血机制防治进行复苏，可以取得较为理想的治疗效果。本研究以本院2016 年4 月—2017 年8 月收治的血流动力学不稳定严重多发伤患者为对象，进一步探讨了损伤控制性复苏的应用效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2016 年4 月—2017 年8 月收治的血流动力学不稳定严重多发伤患者共86 例。纳入标准：收缩压（SBP）≤90 mmHg或碱剩余（BE）＜-6；失血过多，输注浓缩红细胞＞10U；创伤严重程度（ISS）评分＞35 分，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞50 s。排除标准：入院30 min 内死亡或因合并严重颅脑损伤死亡。本研究经医学伦理委员会批准，采用随机数字表法进行分组，每组患者各43 例。对照组：男25 例，女18 例；年龄19～56 岁，平均（36.4±4.2）岁；致伤原因：挤压伤6 例，坠落伤10 例，交通伤27 例；创伤部位：腹部创伤为主24 例，胸部创伤为主10 例，骨盆及四肢骨折9 例。观察组：男24 例，女19 例；年龄19～57 岁，平均（36.6±4.1）岁；致伤原因：挤压伤5 例，坠落伤12 例，交通伤26 例；创伤部位：腹部创伤为主26 例，胸部创伤为主9 例，骨盆及四肢骨折8 例。各组临床资料的对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组施行传统积极液体复苏，大量、快速输注晶体液、胶体液，比例3:1，每种胶体液第1 个24 h 最大输注剂量为500～1500 mL，同时输注血浆和浓缩红细胞，初步复苏后予以损伤控制性手术，待患者病情稳定后施行确定性外科手术。

观察组施行损伤控制性复苏，经医院生命绿色通道迅速进入急危重症抢救程序，建立静脉通道，以血浆作为复苏液体，帮助血管内容量恢复；血压极低者同时微量泵注去甲肾上腺素0.01～1.00 μg/（kg·min）或多巴胺5～20 μg/（kg·min），注意控制血压SBP ≤90 mmHg；24 h 内输注新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞各10 IU，补充重组人凝血因子VIIa、血小板或纤维蛋白原1～2 g。损伤控制性液体复苏后，控制室温30℃，除去患者身上的湿冷衣物，患者保暖，设定目标体温为37℃。复温后，予以损伤控制性外科手术，进行止血处理（启动紧急大量输血程序），并控制污染，手术完成后，将患者送至ICU 继续复苏与生命器官支持，直至病情稳定后进行确定性外科手术。

1.3 观察指标

记录两组患者24 h 内胶体液量、晶体液量、血浆量、浓缩红细胞量的输注量，同时比较体温恢复时间、凝血功能恢复时间及乳酸清除时间；统计弥散性血管内凝血（DIC）、死亡的发生情况，对比两组患者的DIC 发病率及死亡率。

1.4 统计学处理

研究数据经软件SPSS 22.0 进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胶体液量、晶体液量、血浆量、浓缩红细胞量的对比

比较两组胶体液量、晶体液量、血浆量、浓缩红细胞量，观察组胶体液量、晶体液量、浓缩红细胞量少于对照组，血浆量多于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 体温、凝血功能恢复及乳酸清除时间的对比

比较两组体温、凝血功能恢复及乳酸清除时间，观察组体温恢复时间、凝血功能恢复时间、乳酸清除时间短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 DIC 发病率及死亡率的对比

比较两组DIC 发生率及死亡率，观察组为7.0%和9.3%，对照组为23.3%和25.6%，观察组DIC 发病率及死亡率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

临床上，传统积极液体复苏疗法是严重创伤患者急救处理中最为重要的治疗方案。但严重多发伤患者的病情复杂，特别是血流动力学不稳定的创伤患者危险性更大，存在局限性的传统积极液体复苏引发凝血机制异常，会导致死亡率进一步升高[2]。因此，探寻更为安全、有效的治疗方法，对血流动力学不稳定严重多发伤患者的急救处理尤为重要。损伤控制性复苏是“损伤控制外科”理念发展而来的一种被临床普遍认可急救处理方案，与传统液体复苏疗法不同的是，其对凝血机制异常的调节十分重视，且更有利于血流动力学不稳定患者凝血功能障碍的纠正和处理[3]。大量失血是造成严重多发伤患者死亡的重要原因，特别是存在血流动力学不稳定的患者就诊治疗时，出现凝血因子激活通道异常，更容易造成凝血功能障碍进一步加重。传统疗法以大量、快速输注晶体液为主，一定程度上会稀释血液中的凝血因子，导致血小板功能出现异常，且会加重凝血功能障碍。然而，损伤控制性复苏则以血浆为主要通过液体复苏促进患者血管内容量恢复，除有效确保血压与尿量维持、异常代谢纠正得以获取成效的同时，该方案还对患者凝血机制异常的调节更为重视，因而有利于帮助患者恢复凝血功能[4-7]。与此同时，代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍是严重多发伤患者的“致命三联征”[8-11]，损伤控制性复苏通过打破之间的恶性循环，可以帮助患者有效调节体内酸碱平衡、纠正机体内生理环境紊乱。本研究中，观察组胶体液量、晶体液量、浓缩红细胞量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），体温恢复时间、凝血功能恢复时间、乳酸清除时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明损伤控制性复苏较传统积极液体复苏相比，更有利于血流动力学不稳定严重多发伤患者的治疗。另外，与传统积极液体复苏相比，损伤控制性复苏可以最大限度地减少晶体输入，故能够避免DIC 及死亡的发生。此次研究结果显示：观察组DIC 发病率及死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与有关文献报道的结果相似[12-13]，证实损伤控制性复苏可以促进血流动力学不稳定严重多发伤患者的有效救治。

表1 各组胶体液量、晶体液量、血浆量、浓缩红细胞量的对比（mL，）