脉搏灌注指数对全身麻醉患者术后恢复的影响

张洪松

脉搏灌注指数（perfusion index，PI）是利用Massimo Radical 7脉氧仪以血红蛋白对波长为940nm 的红外光的的吸收量为信号计算和描记测得的一种常用的外周灌注评估指标[1-2]。PI 用来监测心脏搏动对指端动脉血容量的相对变化[3]，可以连续评价组织灌注和容量状态，在危重患者的救治、临床麻醉和科学研究等方面具有重要参考价值。通常PI 是一个相对值，以百分数或小数显示，没有单位，测量部位不同其参数不同，正常参考值和参考范围尚未达成共识，临床上多以测量值与基础值进行动态比较，如果PI低于1.4 时，预测外周组织灌注和容量可能不足[4-5]。行腹腔镜胃切除手术的全身麻醉患者在麻醉复苏期间容易出现寒战、疼痛、躁动、苏醒延迟、恶心呕吐及血流动力学等并发症，影响麻醉恢复质量。本文旨在通过探讨PI 监测行腹腔镜胃切除手术患者外周灌注状态,预测和评估全身麻醉手术患者的术后恢复情况，为腹腔镜胃切除手术患者PI 监测的临床麻醉应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年3 月于徐州医科大学附属医院择期在全身麻醉下行腹腔镜胃切除120 例手术患者作为研究对象。ASA 分级为I～Ⅱ级，年龄为18～65 周岁。排除标准：麻醉过程中发生严重血压波动，大于基础值的30%需用血管活性药物处理者；双上肢动脉血管病变；涂抹指甲油以致影响指脉搏波形者；手指残缺或有皮肤破损者；有周围血管性疾病史，心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病史；对该计划的麻醉方法有任何禁忌的患者。所有患者均签署知情同意书，研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实验资料与方法

所有患者术前均常规禁食8 h，禁饮4 h，入手术室后将Masimo Radical 7（美国）脉搏血氧测量仪探头夹在非手术侧的食指，并用一块避光的毛巾覆盖在探头上以减少环境光线的干扰和热量散失，连续无创监测脉搏灌注指数。符合入选条件的患者依据PI值分为两组（n=60），PI ≤1.4 为PL 组和PI＞1.4 为PH 组。连接Mindray T9 监护仪，监测患者脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和血压。连接熵指数电极片监测熵指数。开放前臂外周静脉，滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液，麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.7 mg/kg 和舒芬太尼0.5 μg/kg，行顺序麻醉诱导，插入气管导管行机械通气控制呼吸，术中采用吸入七氟烷和静脉持续输注丙泊酚和瑞芬太尼静吸复合方式维持麻醉。手术结束后停用麻醉药物，带气管导管转入麻醉后恢复室（PACU）。患者意识及肌力恢复，自主呼吸通畅，潮气量大于6 mL／kg，呼吸频率12～20 次／分，吞咽及呛咳反射恢复后拔除气管导管。

1.2.2 观察指标

分别记录入手术室（TO）、诱导即刻（T1）、切皮即刻（T2）、气腹开始30 分钟（T3）、手术结束时（T4）、拔管即刻（T5）及出恢复室时（T6）的PI、SpO2、MAP、HR、熵指数值，并记录麻醉和手术时间，停药至定向力恢复时间，手术结束即刻至拔管时间和拔管即刻至出恢复室的时间，进行Steward 评分，并记录麻醉恢复室留观期间不良反应发生情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS l9.0 软件进行统计学分析，连续变量的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，计数资料以（n，%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所选患者年龄、体重、身高、术中出血量及尿量等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

PH 组较PL 组各时间点PI 值均高，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；PH 组拔管即刻（T5）及出恢复室时（T6）时间点PI 值较入手术室（TO）时低，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各时间点PI 值差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

在麻醉复苏过程中PH 组中的自主呼吸恢复时长、留观时长与PL 组比较明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3；PH 组中的熵指数与PL 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），Steward 评分无明显差异；麻醉并发症及不良反应中寒战、疼痛和苏醒延迟的发生率低于PL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、5。

3 讨论

在临床麻醉过程中，常规采用脉搏氧饱和度仪监测全身麻醉患者的脉搏血氧饱和度（SpO2），能够探测机体自主神经系统对外界刺激的的反应性[6]以及麻醉药对其所产生的影响[7]。但是患者在休克状态、贫血、应用血管活性药物、酸中毒等情况下均可使SpO2测量的准确性下降[8-9]。脉搏灌注指数（PI）是Massimo Radical 7 监测仪上集成的功能性血流动力学参数，通过脉搏氧饱和度探头采集的每搏容积波形经计算机处理后转化成数字，可以较好地反映每次心搏指端动脉血容量的相对变化。将其指数化后所获得的PI 具有探测麻醉对机体的反应性[10]，可以实时、自动、连续地对患者进行床旁监测，具有无创、费用低等优点。然而，PI 值在不同个体间差异均较大，仅为一个相对值，且尚未确立正常参考值，通过动态比较或者将测量值与基础值比较应用于临床麻醉效果评估、患者麻醉期间容量反应性监测、麻醉深度评估、伤害性刺激反应程度监测等。

表1 两组患者的一般情况（）

表1 两组患者的一般情况（）

表2 两组患者各时间点的PI（）

表2 两组患者各时间点的PI（）

注：与PL 组相比较，#P＜0.05；与T0 相比较，＊P＜0.05

表3 两组患者留观期间的情况（min，）

表3 两组患者留观期间的情况（min，）

注：与PL 组相比较，#P＜0.05

表4 两组患者出恢复室时的情况（）

表4 两组患者出恢复室时的情况（）

注：与PL 组相比较，#P＜0.05

表5 两组患者不良反应发生率对比 [例（%）]

本研究通过PI 动态监测行腹腔镜胃切除手术患者外周灌注状态,预测和评估全身麻醉手术患者的术后恢复情况。在本研究条件下发现，在恢复室行麻醉复苏过程中PH 组患者意识恢复时间短，且在复苏室总时长显著低于PL 组，术后患者发生寒战、疼痛、苏醒延迟、等麻醉相关不良反应低于PL 组，说明PI 对评估患者术后苏醒时间、在恢复室留观时间及降低全身麻醉后并发症及不良反应的发生率有一定的相关性。PI 监测的是小动脉的搏动情况，当小动脉循环血流量增加时，组织吸收的光量增加，PI 变大；相反当血管收缩时，搏动变弱，外周灌注不良，PI 减小。另外，脉搏氧灌注指数易受多种因素干扰而影响其监测的准确性：如肢体动、静脉栓塞，椎管内麻醉和臂丛阻滞、低温等局部灌注改变和如休克、低心排血量和低容量等系统灌注障碍都会使PI 改变[11-13]；另外人体的神经调节系统或精神状态会影响PI 值，例如交感神经兴奋可影响脉搏动脉血流，测得的PI 值有一定差异。脉搏血氧饱和度结合PI 综合评价全身组织灌注、血容量状况，使得脉搏氧参数评价循环功能更强大。

本实验得出的结论是PI 对进行全身麻醉手术患者的麻醉复苏及术后的恢复有一定的指导意义。在临床应用PI 监测全身麻醉患者时需要充分考虑不良因素的干扰。在临床麻醉管理过程中应用多种监测指标和方法综合判断，以获得更准确的临床信息。