基于三阶段DEA-Tobit回归模型的广西县级公立医院效率影响因素研究

刘芹 常仁杰 毕怀梅 郭趣 傅映平 吕芳菲 冯启明

1 云南中医药大学，昆明，650500；2 云南省第三人民医院消化内科，昆明，650011；3 广西医科大学，南宁 530021

中共中央十九大报告指出，深化医药卫生体制改革，全面建立具有中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度，实施“健康中国”战略。同时《全国医疗卫生服务规划纲要(2015-2020)年》(以下简称《规划纲要》)也指出，公立医院改革仍不到位，县级公立医院举债建设、规模扩张、卫生人才流失等各种问题仍影响着医疗卫生服务体系整体效率的提升。本文通过对广西县级公立医院进行研究，以期为提高县级公立医院效率、完善政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以2014-2016年广西36个贫困县县级公立医院的综合改革数据进行分析，内容包括样本医院基本建设情况、医疗服务量、医疗服务效率、资产及负债、收入与支出等经济情况、政府承担的社会公益、现代医院管理制度等改革情况。

1.2 研究方法

运用三阶段DEA方法对广西自治区卫生计生委监测的面板数据进行分析，以综合技术效率为因变量，内部影响因素、经济人口因素、综合改革的政策变量为自变量，构建面板三阶段DEA-Tobit回归模型，对医院运行效率的影响因素模型进行实证检验。

1.3 统计学方法

应用EpiData建立数据库，双核查录入数据，EXCEL等软件对调查数据进行处理，用SPSS20.0对数据进行统计分析；应用DEAP2.1、Frontier4.1及Eview6.0软件分析效率测算。

2 结果

2.1 内部因素、外部因素及综合改革政策变量分析

内部因素包括12个变量(X1-X12)：医院规模(实际开放床位数)、卫生人力资源(医院卫生技术人员数、医护比)、医疗服务质量和效率(平均住院日、病床周转次数、治愈率)、患者负担(人均门诊费用、住院医疗费用)、医务人员报酬(年人均收入)、医院资产运营情况(资产负债率、取消药品加成情况(药占比)、新农合情况(参保合费用占总医疗费用比例)；外部因素包括地区人均GDP(X13)、常住人口(X14)；13个政策变量(Z1-Z13)见表1。

2.2 2014-2016年综合技术效率情况

2014-2016年36个广西县级公立医院综合技术效率平均值分别为0.961、0.943、0.957，2016年较2014年技术效率同期略有波动下降，均处于DEA高效率阶段，表明广西36个县级公立医院的平均卫生资源总体利用率较高，卫生资源配置较为合理，但仍有提升空间(表2)。

表1 政策变量

2.3 2014-2016年综合技术效率影响因素

基于实证模型I的结果显示，假设其他因素恒定，α=10%、5%、1%水平上有4个变量具有显著统计学意义。资产负债率、参保合人员医疗费用占总费用比例对综合技术效率产生负向影响效应；治愈率、医护比对其产生正向作用(表3)。

在模型I的基础上引入外部经济人口因素(人均GDP、地区常住人口数)，经过Tobit回归分析发现，外部因素对医院效率影响不显著，(P均>0.05)。

在医院内部因素和政策因素的共同作用下构建模型II，政策因素包括：Z2、Z3、Z9即医疗设备购置投入、退休人员经费投入、政府投入补偿取消药品加成减少的费用对综合效率产生负向作用；Z11即绩效与工资挂钩产生正向作用。结果显示内部因素与模型I影响作用一致(表4)。

3 讨论

3.1卫生技术人员总数、医护比、治愈率和医疗设备购置投入、绩效考核与工资挂钩是医院综合效率的保护因素

医疗卫生机构效率主要与医疗卫生机构的所有权、医疗服务质量及专业化程度、医院规模、地理位置及市场结构融资等因素有关[1]。本研究发现广西贫困县卫生技术人员较为稀缺,卫生技术人员对医院效率有重要的影响，比重越高,所提供的医疗服务质量和医院服务效率越高。治愈率越高，医院的运营效率越好，有利于提高医院综合效率。通过绩效考核和薪酬激励，可提高医院员工的工作积极性和工作效率。医院深化医改，实行了以医疗服务数量、质量和群众满意度为导向的绩效考核制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，将绩效考核与工资收入挂钩，发挥了职工的潜能，提高了医院的运营效率，实现了医院效率与效益的双赢[2]。

表2 三阶段DEA测算的样本医院2014-2016年综合技术效率值

表3 基于模型I的医院综合技术效率影响因素Tobit回归分析(n=36)

表4 基于模型II的医院综合技术效率影响因素Tobit回归分析(n=36)

3.2 人口及经济因素对医院综合效率影响不显著

Wilson、Duckett和张晓岚等研究发现医院效率与地区经济发展水平等没有必然的联系[3-5]，本研究结果与之一致。地区人均GDP和地区常住人口数量对效率没有影响作用，究其原因可能是研究医院是广西少数民族贫困县，经济水平显著落后，竞争环境不明显，且2014-2016年样本县常住人口均呈现下降趋势，因此对医院效率不敏感。

3.3 资产负债率、参保人员医疗费用占比、退休人员经费是医院综合效率抑制因素

本研究发现，资产负债率对医院效率有负向作用， 这与梁建凤等研究结果一致[6]。本研究还发现参保人员医疗费用占比及退休人员经费投入对综合效率也有负向作用，其原因可能是医院参保人员医疗费用占比增多，对效率产生一定的负向影响。离退休人员因素对效率产生负向影响，说明政府增加离退休人员收入与医院效率没有关联性。试点医院的财政拨款与补助收入来源于中央、自治区、市、县级的直接拨付，而具体补偿项目存在不均，如对重点学科发展投入极少，大部分医院甚至补偿为零，造成医院在改善自身软硬实力方面补偿相对不足。

4 建议

4.1 进一步优化卫生资源配置

西部贫困地区应严格执行《规划纲要》的要求，根据本县实际情况合理配置卫生服务资源，提高公立医院经济效益[7]。及时调控医院的各项投入，避免无序扩张，杜绝资源浪费，优化卫生资源配置，提升县域医疗卫生资源利用效率和医院运行效率[8]。

4.2 夯实基层卫生队伍建设

秉持“政府主导为主，市场调节为辅”的功能定位[9-10]，加强县级公立医院人才队伍建设。政府应合理规划编制，实施动态管理，加大西部贫困地区人才引进的优惠政策，如“对口支援”、“特岗医生”政策等[11]。

4.3 控制药占比，防范医院财务风险

把取消“药品加成”作为破除“以药补医”的切入点和突破口，控制卫生材料耗材、检查费、药占比及医疗服务成本[12]，切实减轻人民群众医疗负担。加强对医院财务的风险防范,引导和鼓励社会、民间资本等多层次、多元化筹资模式，严格监管，实行专款专用，建立有效的风险预警机制。