改良截石位妇科腹腔镜手术48例观察

徐惠锋，王昊珏

术中截石位是目前使用率较高的手术体位，但会引发腓总神经损伤、小腿筋膜综合征等多种并发症［1］。近年来随着腹腔镜技术和器械的不断发展，其被广泛应用于妇科手术中，病人通常取头低足高截石位［2］。但在放置体位时，因为支腿架过高，且其间距过长，所以会导致病人髋部过度屈曲、外展，最终造成大腿神经、肌肉发生受牵拉后疼痛及麻木感，严重者会出现头面部水肿、眼压显著增加的情况，并且随着手术时间延长，上述症状程度也会逐渐加重［3-4］。为有效避免妇科腹腔镜手术体位并发症的发生，本研究对妇科腹腔镜手术病人给予改良截石位体位摆放，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2015年10月至2016年10月无锡市锡山人民医院收治的行传统截石位的妇科腹腔镜手术病人48例作为对照组，再选取2016年11月至2017年11月该院收治的行改良截石位的妇科腹腔镜手术病人48例作为观察组。对照组年龄范围为19～66岁，年龄（49.02±5.44）岁；手术方式：子宫全切术11例、子宫广泛切除术10例、输卵管再通术4例、子宫次全切术11例、附件手术12例。观察组年龄范围为20～65岁，年龄（49.16±5.39）岁；手术方式：子宫全切术12例、子宫广泛切除术9例、输卵管再通术3例、子宫次全切术10例、附件手术14例。两组年龄、手术方式比较，差异无统计学意义（t=0.13，P=0.900；χ2=0.44，P=0.979），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2纳入与排除标准纳入标准：未合并心、肝、肾、肺、脑等严重脏器疾病；病人均签署知情同意书。排除标准：近期存在急慢性感染疾病；存在凝血功能较差或障碍者；伴随认知功能障碍；术中发生休克、心脏骤停等严重并发症；临床资料不全；拒绝配合此研究。

1.3方法两组均由同一手术团队进行手术。对照组实施传统截石位，在麻醉前取仰卧位并将双髋屈曲，大腿抬高至90°，用托腿架支撑其小腿和膝部，使病人两腿外展至90°左右。麻醉且建立好气腹（气腹压力为15 mmHg）后将床板倾斜使病人头低30°。观察组实施改良“人字形”截石位［5］，在常规头低足高截石位的基础上调整病人下肢及床背板的角度。同时降低腿部抬高和外展、头底的角度，确保病人呈“人字形”。病人于麻醉前取仰卧位，臀部尽可能移动至手术台腿板下折床缘外，并给予软垫垫于腰部和臀部。然后调整腿托架，将病人大腿抬离手术床水平面35°左右，并将两腿外展至75°左右，将托腿架支撑于病人小腿肌肉丰富部位并避开腘窝，将其膝关节弯曲95°左右。在麻醉且建立气腹（气腹压力为15 mmHg）后将床板倾斜使病人头低30°，并将上腹部以上调整20°～30°。

1.4观察指标（1）手术时间和术中出血量：观察并记录两组手术时间、术中出血量情况。（2）体位舒适度：采用手术体位舒适性量表对两组体位舒适度进行评价，该量表共包含生理、心理、环境、社会文化4个维度，27个条目，每个条目1～4分，总分范围为27～108分，分数越高则表明舒适度越高［6］。于病人术后清醒后下发其量表进行评估。（3）体位相关并发症：术后72 h统计两组神经损伤、眼睑水肿、肩部疼痛、大腿内收肌拉伤的发生例数，计算总并发症发生率，进行比较分析。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0进行统计分析，两组手术时间、术中出血量、体位舒适度评分用±s表示，行成组t检验；两组体位相关并发症发生率用例（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间和术中出血量观察组子宫全切术、子宫广泛切除术、输卵管再通术的手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1，2。

2.2体位舒适度观察组生理维度、心理维度、环境维度、社会文化维度及体位舒适度总评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3体位相关并发症观察组体位相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

3.1改良截石位可有效缩短病人手术时间、减少术中出血量本研究结果显示，观察组子宫全切术、子宫广泛切除术、输卵管再通术的手术时间、术中出血量均少于对照组（P＜0.05）。表明相比于传统截石位，采取改良截石位可明显缩短术者手术操作时间、减少术中出血量。取出子宫、举宫等复杂操作在妇科腹腔镜手术中极为常见，并且通常还需要进行凝切、止血等复杂腹腔镜操作［7］。在传统截石位中，病人通常会因为重力因素使床缘超过骶尾部，因此术中举宫器无法根据手术需求摆动子宫，造成子宫无法最大限度抬举至耻骨联合后缘，造成对子宫直肠凹区手术操作的阻碍，并且会影响术野，增加手术难度，最终使手术操作时间较长［8-9］。而改良截石位能够将病人臀部完全外探，通过杯装举宫器举宫，能够不被限制地向各个方向摆动宫体，从而完全暴露术野，最终可促进手术顺利进行，有效缩短手术时间、减少术中出血量［10］。

表1 两组行不同截石位妇科腹腔镜手术时间比较/（min，±s）

表1 两组行不同截石位妇科腹腔镜手术时间比较/（min，±s）

组别对照组观察组t值P值例数48 48子宫全切术65.25±10.37 49.06±11.28 7.321 0.000子宫广泛切除术185.27±26.55 140.27±23.81 8.742 0.000输卵管再通术65.28±10.41 50.18±11.51 6.741 0.000子宫次全切术62.28±12.72 61.36±11.05 0.378 0.706附件手术55.71±10.62 55.94±11.41 0.102 0.919

表2 两组行不同截石位妇科腹腔镜术中出血量比较/（mL，±s）

表2 两组行不同截石位妇科腹腔镜术中出血量比较/（mL，±s）

组别对照组观察组t值P值例数48 48子宫全切术46.12±10.54 33.17±8.91 6.501 0.000子宫广泛切除术144.28±25.71 102.18±22.15 8.595 0.000输卵管再通术17.38±2.83 11.25±2.15 11.950 0.000子宫次全切术48.29±10.33 46.83±9.16 0.733 0.466附件手术44.29±10.55 45.01±11.13 0.325 0.746

表3 两组行不同截石位妇科腹腔镜手术病人体位舒适度评分比较/（分，±s）

表3 两组行不同截石位妇科腹腔镜手术病人体位舒适度评分比较/（分，±s）

组别对照组观察组t值P值例数48 48生理维度9.02±1.12 13.25±1.15 18.256 0.000心理维度20.15±2.97 25.14±4.07 6.862 0.000环境维度15.27±1.95 19.06±1.43 10.859 0.000社会文化维度15.24±1.52 18.82±1.41 11.963 0.000总评分60.17±4.61 75.14±7.92 11.318 0.000

表4 两组行不同截石位妇科腹腔镜手术病人体位相关并发症发生率比较/例（%）

3.2改良截石位可有效提升病人舒适度本研究结果显示，观察组各维度舒适度评分均高于对照组（P＜0.05）。表明相比于传统截石位，采取改良截石位的舒适度更高。对其原因进行分析主要在于，实施传统截石位时，病人大腿抬高和大腿外展的角度较大，对其坐骨神经、腿内侧神经、伴行肌肉群均起到牵拉作用，因此对其舒适度造成一定影响［11-12］。而观察组在确保术野未受到影响的情况下，有效缩小了其大腿外展和抬高的角度，使病人身体呈现“人”字形，进而有效缓解牵拉肌肉的程度，促使病人舒适度提升［13］。此外传统截石位由于大腿抬高和大腿外展的角度较大，在重力作用下其腿部血流循环受阻，随时间的不断延长，病人会出现下肢麻木、疼痛感，从而明显增加了不适感［14］。而改良头低足高位，使病人呈“人”字形，有效避免病人小腿下垂而造成的血液回流障碍，病人疼痛、麻木感较轻，因而舒适度较高［15］。

3.3改良截石位可降低并发症发生率本研究结果显示，观察组并发症的发生概率相比于对照组更低（P＜0.05），且眼睑水肿发生率下降显著。对其原因进行分析主要在于，传统截石位病人头部处于最低位，在重力作用下，病人会出现眼睑球膜水肿的现象［16］，而改良截石位显著在病人麻醉且建立气腹后首先抬高病人头部角度，使其与床板为30°，然后将上腹部以上调整与水平呈20°～30°，从而有效缓解重力对眼睑球膜的影响，降低水肿的发生概率［17-18］。此外，改良截石位以安全、舒适为目的，将托腿架放置于病人小腿肌肉丰富部位，从而显著增大了受力面积，缓解了对病人腿部血管、神经的压迫，从而明显降低了手术并发症的发生率［19］。

综上所述，改良截石位应用于妇科腹腔镜手术病人效果优于传统截石位，可缩短手术时间，减少术中出血量和体位相关并发症发生，提高体位舒适度，值得推广。