妊娠哺乳相关骨质疏松症报告分析1例

陈燕 许文秀

733000武威市人民医院内分泌科，甘肃 武威

资料与方法

患者，女，27 岁，银行职员，因“腰背痛3 个月余，加重伴身高变矮2周”入院。于孕8+月出现腰背疼痛及活动耐量下降，伴双下肢抽搐，补充钙尔奇D 治疗，抽搐有所好转。产后20+d 提水壶后出现腰背痛加重，身高变矮约3 cm，行走困难。妊娠期间妊娠反应重，厌食油腻，活动量少，孕26 周产检OGTT：GLU(0h)4.9 mmol/l、GLU(1 h)9.0 mmol/l、GLU(2 h)7.4 mmol/l，孕 期 其他常规产检无异常，G1P1，胎儿2 600 g，体健，产后哺乳1 个月。既往月经不规律，周期长短不一，22～80 d；家族中其母月经不规律，42 岁绝经，51 岁因“股骨颈骨折”诊断为“骨质疏松”。入院查体：生命体征平稳，H 161 cm(诉孕前164 cm)，W 52 kg，BMI 20.06 kg/m2，神志清，被动体位，翻身活动困难，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，无巩膜及牙齿脱落。甲状腺无肿大，心肺腹(-)。腰椎多椎体轻压痛。

方法：入院后完善骨密度检查，腰椎Z 值-2.9，CTX 升高，胸腰椎X 线片：L3～4椎体压缩性骨折；血尿常规、肝肾功能、离子、甲功、血气、免疫指标、肿瘤标志物、皮质醇等其他系统检查均无异常。诊断为“妊娠哺乳相关骨质疏松症(PLO)”，给予补充钙剂(碳酸钙600 mg，1 次/d)、维生素D(骨化三醇0.25 μg口服、1次/d)、止痛(鲑鱼降钙素50 U肌肉注射，2次/周)、抗骨质疏松(利塞膦酸钠5 mg口服，1次/d)治疗，患者规律服药(降钙素治疗2个月)，随访16个月。

观察指标：治疗前后测定并观察骨代谢指标(Ca、P、ALP、CTX、ALP)及骨密度变化。

结 果

治疗2 个月余，患者腰背痛症状明显缓解，11 个月后症状完全缓解；1年后复查骨密度较前好转，胸腰椎正侧位片未见新发骨折。治疗前后骨代谢指标、骨密度变化情况见表1和表2。

讨 论

《中国人群骨质疏松症防治手册》(2009 版)将PLO 归类为一种特发性骨质疏松症，指妊娠晚期至产后18 个月内，尤其产后/哺乳早期诊断的骨质疏松。其曾被称为妊娠和哺乳期暂时骨质疏松症、妊娠后骨质疏松症等，Nordin 于1955年首次报道了妊娠后骨质疏松症，至今全世界仅报道了100 余例[1]，国内截止2016年仅报道10 余例[2]。因此提高对PLO 的认识，对临床医生，尤其内分泌科及妇产科医生有重要意义。

表1 治疗前后骨代谢指标(±s)

表1 治疗前后骨代谢指标(±s)

治疗时间 iCa(mmol/l) P(mmol/l) ALP(U/L) PTH(pmol/l) 25(OH)D(ng/mL) CTX(ng/mL)正常值 1.05～1.38 0.83～1.52 40～150 1.48～7.63 ＞20 0.3～0.618治疗前 1.02 1.12 62 6.48 16.5 0.89治疗6个月 1.29 0.98 88 6.23 17.8 0.64治疗16个月 1.25 1.03 66 5.9 19.1 0.51

表2 治疗前后骨密度

文献还报道了多种与妊娠和哺乳相关的骨质疏松类型，如：产后脊柱骨质疏松；哺乳相关骨质疏松；长期静注硫酸镁所致骨质疏松；妊娠期特发短暂的髋骨骨质疏松；肝素诱导骨质疏松[3]。以上情况下的骨质疏松或骨量减少通常是短期的，经过治疗骨量最终可完全恢复[4]。PLO是在妊娠前原有骨质疏松或骨量减少基础上发生，或妊娠哺乳过程中发生，甚至此病是否为一种特殊类型的骨质疏松，目前尚有争论。O'Sullivan等报道11例患者中[5]，在妊娠前就存在骨密度减低3例，而在妊娠期及哺乳期骨密度更低，并发生椎体压缩性骨折。

PLO 发病机理目前不清楚。有学者认为妊娠哺乳期妇女发生骨质疏松的主要原因为哺乳期钙源的丢失、妊娠期妇女母体及胎儿钙和外源性维生素D 的摄入不足及对钙需求增加。产后哺乳期低雌激素、高泌乳素和甲状旁腺素相关肽(PTHp)浓度可能一定程度上促进了骨的吸收。另外妊娠晚期肾上腺皮质激素分泌增加，对小肠黏膜对1,25(0D)D2，的反应产生影响，也可诱发骨质疏松[6]。机械性压迫也是诱发PLO 的可能原因之一，胎头在妊娠晚期入盆后，压迫闭孔神经导致支配髂骨神经的营养障碍，从而使相应的骨质营养障碍，因此PLO多发于妊娠晚期，主要累及髂骨，哺乳期主要累及脊椎骨，其余部位受累相对较轻。

此外，PLO 的发病具有明显易感因素和家族史，也可能是育龄期妇女先天性或获得性骨量减少，骨小梁改变，使其无法承受生理状态下的负重，从而导致骨折情况出现，大多数患者血钙降低。有学者研究发现骨量降低的可能原因之一为遗传因素。产后脊柱骨质疏松临床表现为身高降低、后背疼痛、脊柱压缩骨折，治疗措施包括抗骨吸收和终止哺乳治疗，在再次妊娠中骨折一般不会再次出现[6-7]。该患者其母亲患“重度骨质疏松”；患者本人孕前体重指数偏低，妊娠晚期开始出现腰背疼痛，产后哺乳早期非暴力下腰背痛加重伴身高变矮，胸腰椎正侧位片提示腰椎压缩性骨折，脊柱和髋关节骨密度表现为骨质疏松，因此诊断PLO 成立。经过补充钙剂、活性维生素D、双膦酸盐抗骨质疏松等治疗，临床表现好转，骨密度升高。

PLO 由于病因尚不明确，目前仍缺乏有效的预防措施，尤其遗传因素无法干预，但少咖啡、戒烟、均衡膳食、保证孕期充足的维生素D、避免孕期低体重、钙剂等健康等生活方式可能有一定的预防作用[8]。因此，提高对本病的认识及早期诊断、早期治疗更有临床意义。