社区冠心病患者自我管理现状及影响因素研究

徐卫刚，彭德荣，陈晨，孙朝珺，杜孝奔

《中国心血管病报告2017》数据显示，近年来我国冠心病患病率呈逐年上升趋势，推算现患人数为1 100万［1］。在二级预防中，冠心病管理的本质是慢性病管理，其关键在于长期而深入地对患者依从性、疾病认识、健康观念、生活方式及家庭环境等多方面因素进行引导和干预［2］。研究表明，良好的自我管理能力不但可以改善患者的生活质量，提高患者满意度和用药依从性，而且可以提高患者的心功能，降低心血管事件发生率，延长出院后发生心血管事件的时间［3-4］。但与自我管理重要性和必要性相对应的，是我国冠心病患者的自我管理水平依然较低［5-6］。既往研究多关注冠心病患者住院期间的自我管理能力宣教［7］和管理水平调查［8］，针对出院后基于社区层面的冠心病患者自我管理的研究较少。本研究有效调查了236例社区冠心病患者的自我管理水平，并分析其影响因素，从而为制定针对性的管理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年4—6月，采用单纯随机抽样法在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心签约电子健康档案内抽取冠心病患者248例。冠心病的诊断标准参照2010年原卫生部发布的卫生行业标准［9］。纳入标准：（1）年龄50～75岁；（2）有该辖区户籍；（3）意识清楚，有较强的语言沟通能力，能够接受干预指令；（4）生命体征平稳；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）心脑血管事件急性期（急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑卒中等）；（2）既往有精神疾病史，伴有聋哑、痴呆、癫痫；（3）合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病。

1.2 研究方法 对纳入患者进行问卷调查，内容包括一般情况问卷、健康促进生活方式评定量表（Health-promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）［10］、冠心病知识和认知问卷（CHD Awareness and Knowledge Questionnaire）［11］、慢性病自我效能量表［12］。共发放问卷248份，回收有效问卷236份，问卷有效回收率为95.2%。

1.2.1 一般情况问卷 由课题组自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、家庭人均月收入、BMI、吸烟和饮酒情况、冠心病病程、因冠心病入院次数、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、冠状动脉介入治疗（PCI）史、植入支架数量，以及合并高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症情况。

1.2.2 HPLPⅡ 用以反映和评价冠心病患者的自我管理行为。包括营养（9个条目）、运动和锻炼（8个条目）、压力管理（8个条目）、人际关系（9个条目）、自我实现（9个条目）、健康责任（9个条目）6个维度共52个条目。各条目采用Likert 4级评分法，总分52～208分，以52～90分为自我管理行为差、91～129分为一般、130～168分为良好、169～208分为优秀。该量表的Cronbach's α系数为0.943，各维度Cronbach's α系数为0.793～0.872，内容效度指数（CVI）为 0.93［10］。

1.2.3 冠心病知识和认知问卷 由KAYANIYIL等［11］研制，共20个条目，主要涉及冠心病病因、危险因素、症状、治疗方法等知识。均为判断题，回答正确计1分，错误计0分，总分0～20分，得分越高表明患者冠心病相关知识水平越高。本研究以正确率≥所有患者正确率的平均值为冠心病相关知识水平较高。该量表的Cronbach's α系数为0.84，CVI为0.74。

1.2.4 慢性病自我效能量表 由美国斯坦福大学研发，包括6个条目，条目1～4反映症状管理自我效能（疼痛管理、疲乏乏力、自信心），条目5～6反映疾病共性管理自我效能（营养、按医嘱服药和水钠摄入）。各条目按“完全没信心”～“完全有信心”分别计为1～10分。最后计算平均分，得分范围为1～10分，得分越高表明患者的自我效能越高。该量表的Cronbach's α 系数为 0.91［6］。

本文价值：

（1）冠心病是我国社区常见病，近年来的患病率呈逐年上升趋势。良好的自我管理有利于提高患者的临床照护结局和治疗效果，但目前相关研究较少。（2）本文有效调查了236例社区冠心病患者的自我管理现状，发现其自我管理水平较低（仅18.2%被评价为良好），婚姻状况、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、冠心病知识和自我效能是其影响因素。（3）建议组建专业家庭医生团队对冠心病患者进行专病管理，对不同疾病阶段和不同分类人群进行精细化群组管理。同时，建立与上级医院的通畅转诊途径，以为患者提供连续性照护。该研究结果和针对性建议，可以为开展社区冠心病患者健康促进工作提供参考与依据。

1.3 质量控制方法 由家庭医生团队的全科医生及其助理担任调查员，开始调查前，对调查员进行2次问卷一致性培训，以保障在采集问卷数据时用语规范、避免差异化。问卷采集选择预约制，时间定在15：00～17：00。调查时，首先由调查员向纳入患者讲解调查目的和意义，签署知情同意书后，调查员采取“一对一、面对面”的方式，应用统一规范用语指导患者规范填写问卷。如患者有特殊情况不便独立填写，由调查员以客观问答方式询问患者真实情况并代为填写，填写过程中应避免使用暗示性语言。回收问卷时，检查问卷填写有无错误、遗漏，如有则当场补齐或纠正，以保证问卷完整有效。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件建立数据库，采用双人双次录入；采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析与处理。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐时，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；方差不齐时，两组间比较采用t'检验，多组间比较采用Kruskal-Wall秩和检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。患者HPLPⅡ得分与冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分的相关性分析采用Pearson相关分析。患者HPLPⅡ得分的影响因素分析采用多元线性逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病患者的一般情况 236例患者中，男73例（30.9%），女163例（79.1%）；年龄50～75岁，平均年龄（65.5±6.0）岁；已婚199例（84.3%）；家庭人均月收入＜2 500元95例（40.2%），2 500～4 000元121例（51.3%），＞4 000元20例（8.5%）；BMI 19.2～35.7 kg/m2， 平 均 BMI（26.1±3.2）kg/m2；42 例（17.8%）现在仍吸烟，44例（18.6%）现在仍饮酒；冠心病病程1～15年，平均病程（4.7±3.3）年；因冠心病入院次数0～3次，其中入院1次107例（45.3%）；50例（21.2%）有心肌梗死史；冠状动脉造影次数0～3次，其中未做过134例（56.8%）；有PCI史89例（37.7%）；植入支架数量0～3枚，其中未植入174例（73.7%）；合并高血压147例（62.3%），合并糖尿病79例（33.5%），合并高尿酸血症73例（30.9%），合并高脂血症201例（85.2%）。

2.2 冠心病患者的HPLPⅡ、冠心病知识和认知问卷、慢性病自我效能量表得分情况 （1）患者的平均HPLPⅡ得分为（110.9±19.0）分，被评价为自我管理行为差21例（8.9%）、一般172例（72.9%）、良好43例（18.2%），HPLPⅡ各维度具体得分见文献［13］。（2）患者的平均冠心病知识和认知问卷得分为（14.0±3.2）分，平均正确率为（70.0±15.9）%，冠心病相关知识水平较高（正确率≥70.0%）136例（57.6%）。错误率排在前5位的条目分别为：胸痛与冠心病的关系〔67.8%（160/236）〕、运动强度与获益的关系〔65.7%（155/236）〕、戒烟对冠心病的获益〔63.6%（150/236）〕、冠状动脉旁路移植术的作用〔55.5%（131/236）〕、消化症状与冠心病的关系〔53.4%（126/236）〕。（3）患者的平均慢性病自我效能量表得分为（6.0±1.3）分。各条目得分分别为：减少疾病采取健康行为信心（6.3±1.6）分、采取自我保健信心（6.2±1.5）分、控制不适的信心（5.8±1.7）分、控制情绪压抑信心（5.8±1.8）分、控制疲劳的信心（5.9±1.8）分、控制症状信心（5.7±1.8）分。

2.3 不同一般情况冠心病患者的HPLPⅡ得分比较 不同婚姻状况、家庭人均月收入、饮酒情况、因冠心病入院次数、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、PCI史、植入支架数量患者的HPLPⅡ得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 冠心病患者HPLPⅡ得分与冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，患者的HPLPⅡ各维度得分及总得分与冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分呈线性正相关（P＜0.01，见表 2）。

2.5 冠心病患者HPLPⅡ得分影响因素的多元线性逐步回归分析 以HPLPⅡ得分为因变量（赋值：以实际值纳入），以婚姻状况、家庭人均月收入、饮酒情况、因冠心病住院次数、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、PCI史、植入支架数量、冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分为自变量（赋值：婚姻状况，已婚=1、未婚/丧偶/离异=2；家庭人均月收入，＜2 500元=1，2 500～4 000元=2，＞4 000元=3；饮酒情况，现在仍饮酒=1，既往饮酒、现已戒酒=2，从不饮酒=3；心肌梗死史，有=1，无=2；PCI史，有=1，无=2；其他自变量以实际值纳入）。多重共线性诊断结果显示：回归方程共线性容差0.297～0.959，方差膨胀因子1.067～3.370，特征值0.027～1.380，条件索引2.474～17.710。多元线性逐步回归分析结果显示：婚姻状况、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分是患者HPLPⅡ得分的影响因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 社区冠心病患者自我管理水平欠佳 本研究中，社区冠心病患者的平均HPLPⅡ得分为（110.9±19.0）分，低于万琼红等［14］的基线调查结果，但与谢博钦等［15］的调查水平相似。236例患者中，8.9%被评价为自我管理行为差，72.9%为一般，仅18.2%被评价为良好。提示社区冠心病患者的自我管理水平不佳，社区层面应加强健康教育、提升管理水平。值得注意的是，本研究调查社区周围3 km以内即坐落三级甲等医院、二级甲等医院各一所，患者就医及住院均较为方便。因此，分析患者自我管理水平低的主要原因为：冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病［16］，其发病后无法仅依靠数次门诊或者住院来完成诊疗过程，而是需要长期规范的疾病管理［17］。这也提示，在社区层面加强健康促进是非常必要的，且就现状而言，患者的自我管理水平有较大的提升空间。

3.2 社区冠心病患者冠心病相关知识水平尚可 患者的平均冠心病相关知识和认知问卷得分为（14.0±3.2）分，其中57.6%被评价为知识水平较高。根据各条目得分，发现患者对吸烟、运动、PCI、饮食与冠心病的关系及冠心病起因有初步了解，但对于动适宜强度、戒烟获益、具体症状鉴别、具体药物相关知识尚有欠缺。因此，在开展健康宣教时应侧重于对此类相关知识进行强化。

3.3 社区冠心病自我效能欠佳 患者的平均慢性病自我效能量表得分为（6.0±1.3）分，反映疾病共性管理自我效能（减少疾病采取健康行为信心、采取自我保健信心）的得分高于症状管理自我效能（控制疲劳、不适、情绪压抑、症状的信心）。这提示，社区冠心病患者可能对除药物治疗外的保健、食疗等信息更加关注。

3.4 冠心病自我管理行为的影响因素

3.4.1 婚姻状况 多元线性逐步回归分析结果显示，婚姻状况是冠心病患者HPLPⅡ得分的影响因素，这与王祥等［18］对山东省2 157例老年冠心病患者的研究结果相似。冠心病患者的社会支持程度与自我管理行为呈正相关［19］。在我国传统文化中，婚姻关系是重要的人际关系，配偶是冠心病患者最亲密、最主要的照护者和支持者。相对于未婚、丧偶、离异的患者而言，已婚患者得到的来自配偶的各方面支持较多。配偶不仅能给予其共情、聆听，还可以根据自身客观立场和知识，给予患者建议、指导、关心与帮助，从而督促并监督患者建立、维持良好健康行为［20-21］。相对应的，社区医生在开展健康宣教时，应特别关注无伴侣人群，积极帮助其建立更广泛的社会支持系统，这是改善其自我管理行为的重要部分。

表2 冠心病患者HPLPⅡ得分与冠心病知识和认知问卷得分、慢性病自我效能量表得分的相关性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of HPLPⅡ scores，CHD Awareness and Knowledge Questionnaire scores，and SECD6 scores among patients with coronary heart disease

3.4.2 心肌梗死史 急性心肌梗死是冠心病凶险而极端的发病方式，有心肌梗死史是患者自我管理行为的危险因素。可能原因为：（1）对于老年患者而言，无论是既往无预兆还是已有既往不适病史，急性心肌梗死发作过程中的濒死体验都对其心理产生了严重影响；（2）心肌梗死发生后的诊疗和PCI术经历，对患者固有认知和生活习惯有很大的改变和重塑作用；（3）急性心肌梗死患者的自我感受负担重［22］，由于发病后日常生活活动能力下降，其不但要承受疾病本身痛苦和高额医疗费用产生的压力，还要面对配偶或子女放下工作、社交等正常生活来院照顾的强烈心理愧疚感。

表3 冠心病患者HPLPⅡ得分影响因素的多元线性逐步回归分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of factors influencing HPLPⅡ scores of patients with coronary heart disease

表1 不同一般情况冠心病患者的HPLPⅡ得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

表1 不同一般情况冠心病患者的HPLPⅡ得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of HPLP Ⅱ scores among patients with coronary heart disease in different general situation

注：HPLPⅡ=健康促进生活方式评定量表，PCI=冠状动脉介入治疗；a为t值，b为F值，c为采用Kruskal-Wall秩和检验所得χ2值，d为t'值

一般情况 例数 H P L PⅡ得分 检验统计量值 P值 一般情况 例数 H P L PⅡ得分 检验统计量值 P值性别 1.4 6 0 a 0.1 4 0 因冠心病入院次数（次） 8.4 4 2 c 0.0 3 7男7 3 1 1 3.6±1 8.7 0 6 8 1 1 7.4±2 1.6女1 6 3 1 0 9.7±1 9.1 1 1 0 7 1 0 8.4±1 7.4年龄（岁） 0.1 7 0 b 0.8 4 9 2 4 4 1 0 8.1±1 8.0 5 0～6 0 4 3 1 1 0.5±1 9.3 3 1 7 1 0 7.7±1 5.8 6 1～7 0 1 4 0 1 1 0.5±1 9.7 心肌梗死史 3.5 6 2 d 0.0 0 5 7 1～7 5 5 3 1 1 2.2±1 7.2 有 5 0 1 0 3.7±1 6.6婚姻状况 1 4.6 6 3 c 0.0 0 2 无 1 8 6 1 1 3.5±1 9.6已婚 1 9 9 1 1 3.6±2 0.1 冠状动脉造影次数（次） 1 5.7 1 3 c 0.0 0 1未婚 7 9 9.6±6.4 0 1 3 4 1 1 5.7±2 1.0丧偶 2 5 9 9.2±7.8 1 6 7 1 0 8.1±1 6.2离异 5 1 0 1.4±1 3.9 2 2 6 1 0 1.8±1 4.7家庭人均月收入（元） 8.6 4 8 c 0.0 0 3 3 9 1 0 1.1±7.7＜2 5 0 0 9 5 1 0 7.5±1 7.5 P C I史-3.2 4 3 d 0.0 0 2 2 5 0 0～4 0 0 0 1 2 1 1 1 4.9±2 0.1 有 8 9 1 0 6.5±1 6.4＞4 0 0 0 2 0 1 0 2.4±1 2.8 无 1 4 7 1 1 4.4±2 0.5 B M I（k g/m 2） 0.1 9 0 b 0.8 2 7 植入支架数量（枚） 9.2 0 7 c 0.0 2 7 1 9.2～2 3.9 6 0 1 1 0.4±1 9.0 0 1 7 4 1 1 3.4±2 0.0 2 4.0～2 7.9 1 0 7 1 1 0.4±1 8.0 1 4 0 1 0 5.6±1 7.5 2 8.0～3 5.7 6 9 1 1 2.0±2 0.6 2 1 1 1 1 4.8±1 8.3吸烟情况 4.4 1 6 c 0.1 1 0 3 1 1 9 8.8±6.3现在仍吸烟 4 2 1 1 0.1±2 2.0 合并高血压 1.1 7 2 a 0.2 5 2既往吸烟、现已戒烟 8 2 1 0 7.5±1 6.3 有 1 4 7 1 1 2.6±2 0.0从不吸烟 1 1 2 1 1 4.8±2 0.1 无 8 9 1 0 9.6±1 8.4饮酒情况 6.2 2 4 c 0.0 4 4 合并糖尿病 0.0 3 9 a 0.9 6 9现在仍饮酒 4 4 1 0 6.5±1 8.4 有 7 9 1 1 1.5±2 1.1既往饮酒、现已戒酒 6 4 1 0 8.6±1 6.9 无 1 5 7 1 1 1.4±1 8.6从不饮酒 1 2 8 1 1 4.5±2 0.5 合并高尿酸血症 -1.1 1 1 a 0.2 5 3冠心病病程（年） 1.7 1 3 c 0.6 3 6 有 7 3 1 0 9.3±2 0.5 1 4 4 1 0 8.7±1 5.9 无 1 6 3 1 1 2.4±1 8.9 2～5 1 1 4 1 1 2.9±2 0.6 合并高脂血症 0.4 5 4 a 0.6 7 0 6～1 0 6 4 1 1 0.3±1 9.5 有 2 0 1 1 1 1.7±1 9.7 1 1～1 5 1 4 1 1 3.8±2 0.0 无 3 5 1 1 0.1±1 8.0

3.4.3 冠状动脉造影次数 冠状动脉造影次数是患者HPLPⅡ得分的影响因素，未做过冠状动脉造影的患者平均HPLPⅡ得分较高，造影次数较多者的HPLPⅡ得分较低。表明社区冠心病患者在发病过程中，多次住院行造影与其自我管理行为相关，越是不注重自我管理，其遵医行为和对药物的依从性就越差，进而加速了疾病进程，导致接受的进一步诊疗越多。有研究证实，屈服是PCI患者面对疾病的主要应对方式，而造影次数越少，屈服应对得分越低，应对方式偏向于更加积极［23］。

3.4.4 冠心病相关知识和自我效能 患者的冠心病相关知识、自我效能与自我管理行为呈正相关，二者是患者自我管理行为的影响因素，与既往研究结果一致［24-25］。经研究证实，在医学、情绪及日常生活维度，冠心病患者的管理相关知识均是其管理行为的影响因素［26-27］。自我效能是预测患者健康行为的强预测指标［28］。BANDURA［29］认为，良好的自我效能能够充分发挥患者自身优势，当面对挑战或困难时，患者能够更肯定、积极、自信地去面对。也就是说，社区冠心病患者的自我效能越高，其自我管理行为越强。建议从以下几个方面来提高冠心病患者的相关知识水平和自我效能：（1）社区卫生服务中心应组建专业的家庭医生团队对冠心病患者进行专病管理，同时与上级医院建立“绿色通道”和通畅的转诊途径，以保障患者在疾病的任何阶段都处在全科-专科的持续性诊疗和照顾下。（2）对于不同疾病阶段（冠心病稳定期、住院期间、出院后）和不同分类人群（有无急性心肌梗死、有无PCI史）进行精细化群组管理，给予不同等级的疾病知识宣教和注意事项指导。（3）定期组织患者沟通会，让部分自我管理行为好的患者“现身说法”，以示范效应对管理行为弱的患者进行正面强化，激发其信心，让其能够效仿并获得支持。

综上所述，社区冠心病患者的自我管理水平较低，已婚、无心肌梗死史、冠状动脉造影次数少、冠心病相关知识水平和自我效能高的患者自我健康管理水平较高。建议社区卫生服务中心组建专业的家庭医生团队对冠心病患者进行专病管理，并从多方面重视和强化冠心病知识普及宣教，从而提高患者的自我管理水平。本研究的局限性在于：为较小样本的单中心研究，结论仅能反映区域内冠心病患者的部分维度，尚需更大样本量的数据支持，这也是本研究组下一步的工作方向。

作者贡献：徐卫刚、彭德荣进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；陈晨、孙朝珺进行数据收集与整理；徐卫刚进行统计学处理、论文撰写及修订；彭德荣、杜孝奔负责文章的质量控制及审校；杜孝奔对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

编后语：

目前，与行为生活方式密切相关的慢性病已经成为主要疾病负担，对行为和疾病的自我管理、对医生建议的依从性，成为患者健康管理的核心。因此，很多学者支持“居民健康的‘守门人’是居民自己”这一观点。成功的慢性病管理，关键在于居民对自身行为生活方式改变的感知与践行。因此，一方面开展患者自我管理相关研究十分必要，另一方面我们应该对全科医生工作在预防、减少、控制慢性病方面的作用有合理预期。正如本文，通过调查发现社区冠心病患者的自我管理处于较低水平，影响因素包括婚姻状况、心肌梗死史、冠状动脉造影次数、冠心病知识和自我效能。作者基于研究结果，结合社区卫生服务的具体情况，确定了本社区健康促进的重点人群，同时建议在社区层面建立冠心病专病管理家庭医生团队，针对不同疾病阶段和不同分类人群进行精细化群组管理。应该鼓励并支持全科医生基于社区居民开展研究，用研究结果指导临床实践，这种从理论到实践的转化有利于全科医生帮助居民守好“健康之门”。