社区卫生服务中心安宁疗护住院服务按床日付费实证研究

吴玉苗，彭颖，刘统银，王力男

安宁疗护以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等［1］。安宁疗护关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题。上海市从2012年开始设立“舒缓疗护”病房并将“临终关怀”列入市政府实事项目，截至2017年，全市共76家市政府实事试点项目单位，除1家社会办医院（徐汇区仁爱医院）和3

家独立建制的老年护理院（静安区宝华老年护理院、黄浦区顺昌医院、金山区众仁老年护理医院）外，其余72家全部是社区卫生服务中心，以社区卫生服务中心为运营主体的安宁疗护模式已成为上海市特色。在取得明显社会效益的同时，目前按项目付费方式下，部分安宁疗护服务项目（如安宁疗护患者的生存期评估、替代疗法等）缺少支付标准成为制约上海市安宁疗护事业发展的主要因素之一。2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称“国办55号文”）［2］，提出“对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估”。本研究以上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心为样本，在对2013—2017年连续5年安宁病房服务数据进行分析的基础上，对2017年安宁疗护床日成本进行测算和分析，为探索按床日付费提供参考和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心是全国临终关怀培训基地、全国“关爱生命奉献爱心”先进集体，作为上海市政府实事项目——首批安宁疗护的18家试点单位之一，2012年成立安宁疗护科，累计收住晚期患者850例，其中634例在中心安然离世。本研究以上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心安宁病房服务为对象，一是对2013—2017年连续5年安宁病房服务数据进行分析，二是对2017年安宁疗护床日成本进行回顾性测算和分析。

1.2 数据来源与采集方法 （1）直接提取数据：从信息系统提取2013—2017年上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心安宁疗护科所有出院患者病案首页信息，统计患者的入院诊断（根据中华人民共和国《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）国家标准［3］，按ICD代码的前3位编码对患者进行分类）、住院天数、医药费用，计算每床日医药费用。（2）采集现有数据：设计调查表，通过上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心管理部门（财务科、人事科、设备科、总务科等）采集安宁疗护科2017年人员配置、工资收入、耗材与设备采购金额等相关人力及物力消耗情况数据。（3）访谈获取数据：设计调查表，对安宁疗护科医生、护士、护理员、医务社工和社会志愿者进行深入访谈，访谈内容包括工作内容、时间分配、每床日涉及的内涵一次性耗材类别及使用量等。（4）现场跟踪与观察：对上述访谈对象进行1周的追踪调查，对调查表进行复核，对明显不合理的数据进行核实和修改，对出现差异的数据查找原因并进行合理的修改，形成最终分析数据库。

本研究价值：

本研究对上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心连续5年安宁病房服务数据进行分析，利用基尼系统和变异系数2个指标判断社区卫生服务中心安宁疗护住院服务按床日付费存在可行性，并在此基础上对安宁病房每床日实际成本进行测算，为社区卫生服务中心安宁疗护住院服务开展按床日付费提供参考和建议。探索住院服务按床日付费有利于安宁疗护服务良性发展，但需要进一步科学界定安宁疗护住院床日服务内容和标准、合理确定床日付费标准，同时加强以平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核与监督。

1.3 床日成本测算方法 床日成本是以住院床日为核算对象，将为住院患者提供服务发生的所有成本进行汇总计算，分摊到住院患者床日，计算出住院床日成本。由于《基层医疗卫生机构财务制度》［4］未对成本核算提出具体要求，目前对社区卫生服务中心成本核算的范围和口径也未作统一，因此本研究主要基于一手数据资料对安宁疗护住院床日直接成本进行测算，经过多次专家咨询和讨论，确定住院床日直接成本由人力成本、耗材成本、药品成本、设备折旧成本、建筑物折旧成本、其他成本6类构成。其中人力成本为安宁疗护科消耗的人力资源价值；耗材成本既包括内涵一次性耗材（不可单独收费耗材）也包括除外内容（可单独收费耗材）成本；设备折旧成本为安宁疗护科提供服务的专用设备和共用设备，按照新《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》［5］中固定资产折旧年限相关规定计算每年折旧金额；建筑物折旧成本为安宁疗护科所在建筑物按面积分摊大楼年折旧金额后得到的安宁疗护科折旧成本；其他成本病房服务志愿者的费用成本，主要包括志愿活动物资、志愿者物质、志愿者督导费、志愿者总结表彰和志愿者保险等。将汇总得到的2017年安宁疗护住院服务6类成本按实际占用总床日数进行分摊，得到每床日直接成本。

1.4 基尼系数（gini coefficient）和变异系数（lorenz curve）根据国办55号文［2］要求，为进一步分析安宁疗护住院患者每床日费用的集中程度，研究选用基尼系数和变异系数两个指标。基尼系数是指国际上通用的，用以衡量一个国家或地区居民收入差距的常用指标。基尼系数介于0～1，基尼系数越大，表示不平等程度越高［6］。洛伦兹曲线用以比较和分析一个国家在不同时代或者不同国家在同一时代的财富不平等，该曲线作为一个总结收入和财富分配信息的便利的图形方法得到广泛应用［7］。变异系数是概率分布离散程度的一个归一化量度，其定义为标准差（SD）与平均值（Mean）之比，变异系数可以消除单位和/或平均数不同对两个或多个资料变异程度比较的影响。变异系数小于1的分布被称为低差别的，变异系数大于1的分布则被称为高差别的［8］。

2 结果

2.1 安宁疗护住院服务基本情况 上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心2013—2017年累计出院患者491例。其中2例住院天数分别为1 522 d（2017年）、191 d（2014年），远远超过《关于印发上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范的通知》（沪卫基层〔2013〕1号）［9］文件中对于社区医疗机构舒缓疗护（临终关怀）服务收治对象标准（预期生存时间＜6个月），在分析中予以剔除，最终纳入研究的出院患者数为489例。

2.1.1 入院诊断 489例患者入院诊断包括肿瘤（C00-D48）435例（88.96%）、循环系统疾病（I00-I99）15例（3.07%）、呼吸系统疾病（J00-J99）12例（2.45%）、术后状态（Z00-Z99）10例（2.04%）、消化系统疾病（K00-K93）6例（1.23%）、中医病症（ZBU）3例（0.61%）和其他〔个案数不超过2个的疾病类型，具体包括神经系统疾病（G00-G99）、泌尿生殖系统疾病（N00-N99）、硬腭裂（Q31.5）等〕8例（1.64%）。435例肿瘤患者疾病分布情况见表1。

2.1.2 住院天数 489例患者住院天数0.5～89.0 d，平均住院天数15.60 d（见表2），其中＜10 d 273例（55.83%）、10～19 d 83例（16.97%）、20～29 d 55例（11.25%）、30～59 d 62例（12.68%）、＞59 d 16例（3.27%）。

2.1.3 医药费用 489例患者医药费用35.00～23 628.56元，平均医药费用为4 827.29元（见表2），其中＜4 000.00元280例（57.26%）、4 000.00～7 999.99元121例（24.74%）、8 000.00～11 999.99元 46例（9.41%）、12 000.00～15 999.99元32例（6.54%）、＞15 999.99元10例（2.04%）。

2.1.4 每床日医药费用 489例患者每床日医药费用67.47～2 594.96元，平均每床日医药费用309.40元（见表2），其 中 ＜200.00元 68例（13.91%）、200.00～399.99元 178例（36.40%）、400.00～599.99元 129例（26.38%）、600.00～799.99元 68例（13.92%）、800.00～999.99元 23例（4.70%）、1 000.00～1 199.99元12例（2.45%）、＞1 199.99元11例（2.25%）。

表1 435例肿瘤患者疾病分布情况Table 1 Disease distribution of 435 cancer patients

2.2 安宁疗护服务按床日付费可行性分析 借鉴基尼系数和洛伦兹曲线原理，将489例患者每床日医药费用按从小到大排列，洛伦兹曲线的横轴为统计患者的占比，纵轴为各占比患者每床日医药费用累加后的占比。结果显示，每例患者每床日医药费用的基尼系数为0.315 7（见图1），按照联合国开发计划署等组织规定的标准，等级属于中级，即489例患者每床日医药费用分布较为集中。

2.3 变异系数 489例患者每床日医药费用的变异系数为

0.623 3，为低差别，分布较为集中。

2.4 安宁疗护每床日直接成本 2017年上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心安宁疗护每床日直接成本为530.05元，其中人力成本309.11元（58.32%），药品成本144.60元（27.28%），设备折旧成本25.81元（4.87%），耗材成本22.40元（4.23%），建筑物折旧成本17.39元（3.28%），其他成本10.74元（2.02%）。

3 讨论

3.1 探索住院服务按床日付费有利于安宁疗护服务良性发展上海市医疗保险目前对社区卫生服务中心采取的是总额预付下的按项目支付方式。这种支付方式下，安宁疗护服务发展主要存在如下问题：一是技术劳务类项目本身价格偏低，部分项目价格与项目成本或标化价值仍存在一定差距。二是部分安宁疗护服务项目无收费标准，未纳入医保诊疗项目范围，如生存期、疼痛、心理社会需要评估和部分替代疗法（居丧护理/哀伤辅导、死亡教育等）。三是根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）［10］规定，气功疗法、音乐疗法、饮食营养指导、水疗服务、芳香治疗等辅助性治疗项目，即使纳入医疗服务收费汇编目录内，仍然无法纳入基本医保报销目录内。因此，对于安宁疗护这种需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的打包支付方式，有利于安宁疗护服务的良性发展。

表2 2013—2017年上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心安宁疗护科出院患者基本情况Table 2 Basic information of discharged patients from hospice care department in Changzheng Community Health Service Center during 2013—2017

图1 489例患者每床日医药费用的基尼系数和洛伦兹曲线Figure 1 Gini coefficient and Lorenz curve for medical expense per bed day of 489 discharged patients

3.2 科学界定安宁疗护住院床日服务内容和标准是开展按床日付费的前提 实施按床日付费的前提之一就是明确安宁疗护按床日打包的内容。以台湾为例，住院安宁疗护采用按日支付照护费，该照护费明确包括医师诊察费、护理费、病床费、相关医疗团队照护费（包含如社工师、心理师、物理治疗师、职能治疗师等安宁疗护相关人员的照护费用）、各项诊疗费、处置费、药剂费、药事服务费、特殊材料费及其他杂项成本，如不计价药材成本、建筑与设备成本、水电费支出、废弃物处理、电子资料处理及行政作业成本等；同时特别指明放射线治疗、淋巴水肿照护、血液透析治疗、使用双磷酸盐类（bisphosphonate）或RANK Ligand抑制剂（denosumab）药物等需另行核实申报费用［11］。

3.3 根据客观条件和现实情况合理确定床日付费标准 按床日打包付费标准测算方法包括历史数据法、成本核算法和点数法3种：历史数据法主要是根据历史数据测算来确定单元收费金额（一般采用近3年历史数据），用全年住院患者总费用除以总住院床日，该方法优点是计算简便、容易测算，但在测算安宁疗护床日费用时，由于很多服务项目无收费价格而未进入收费系统中，因此测算的床日费用可能低于实际成本；成本核算法是依据全面科学系统测算社区卫生服务中心安宁疗护住院服务每床日的投入成本，该方法的前提是能够准确地测量不同单元下的成本，以服务单元平均成本作为收费的依据，但鉴于目前社区卫生服务中心信息化基础和财务管理水平尚较薄弱，虽然可以通过数据追踪的方式计算住院服务每床日直接成本，但医辅、医技、行政后勤等科室分摊的间接成本计算仍存在一定困难；此外，在算出每床日成本后，还应综合考虑社区卫生服务中心财政补助情况设定床日付费标准。点数法是建立各单元的收费权重，综合区域医疗服务收费、医保基金支出及实际运行频次等数据，动态建立每年单元支付权重单价，从而确定收付费标准［12］。

3.4 加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估 基于按床日付费方式存在的不足（如延长患者住院时间、增加患者住院率、优先选择病情较轻的患者），通过制定平均住院天数、日均费用、治疗效果等主要控制指标体系，结合安宁疗护住院服务的操作规范和路径，探索符合中国国情的规范化、专业化的安宁疗护服务模式，建立科学的安宁疗护监督评估和质量评价体系，保障社区卫生服务中心合理提供符合规范和质量的安宁疗护服务。

综上所述，本研究以上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心连续5年安宁疗护科服务数据为样本，利用基尼系统和变异系数2个指标得出社区卫生服务中心安宁疗护住院服务按床日付费存在可行性，且有利于安宁疗护服务良性发展。为进一步推行安宁疗护住院服务按床日付费政策落地，建议科学界定安宁疗护住院床日服务内容和标准，根据客观条件和现实情况合理确定床日付费标准，同时加强以平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核与监督。

作者贡献：彭颖进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；吴玉苗进行研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释，论文的修订；刘统银进行数据收集、整理；王力男进行统计学处理。

本文无利益冲突。