新时代贫困地区乡村医生培训中存在的问题与对策——“U-G-C”合作视域下的乡村医生培训

孙小爱，李丽花，陈 杰，高 英，沈济人，程文卓，崔 阶

（陇南市卫生学校，甘肃 陇南 742500）

党的十九大提出健康中国战略，习近平总书记也指出“没有全民健康，就没有全面小康”，把人民健康放在优先发展的战略地位，全面树立“大卫生、大健康”观念，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。加强农村医疗卫生事业建设，改善农村医疗卫生条件，肩负促进农民健康使命的乡村医生就必须具有适合农村医疗卫生工作发展的专项技能，这关系到对突发公共卫生事件的应对能力，关系到农村健康保障制度的建立，关系到国家农村卫生政策的落实[1]，更关系到整个乡村卫生事业的振兴。

1 项目背景

目前，我国的乡村医生，尤其是贫困地区的乡村医生，从技术方面已很难满足广大农民的就医需求。为加强乡村医生队伍建设，深化医药卫生体制改革，更好地满足农村居民健康需求，国家和地方均出台了有关加强乡村医生队伍建设的政策法规。2013年10月，国家卫计委牵头制定了《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》，提出以实用技能和全科医学基本知识为重点的乡村医生培训基本模式，大力推进在岗乡村医生学历教育，加快乡村医生队伍向执业（助理）医师转化。2014年1月1日实施的《乡村医生从业管理条例》，也对乡村医生培训做出明确规定。甘肃省委、省政府于2015年出台了《关于扎实推进精准扶贫工作的意见》和《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施方案》，对加强乡村医生培训做出明确规定。为了落实上述政策法规，切实提高我省乡村医生服务能力，建立一支业务素质高、工作能力强的乡村医生队伍，我省决定从2016年起连续5年在全省范围内开展在岗乡村医生进修培训项目，该项目的实施以市为一个区域，为区域内每名在岗乡村医生提供为期6个月的集中脱产培训机会。

2 项目的意义

就目前的政策设计而言，各地对乡村医生的要求越来越高。我省为实现“做活乡级、以乡带村，做实村级、以村促乡，乡村一体、整体发展”的目标，于2018年提出实行乡村一体化管理模式，要求在2019年3月底前将全省所有村卫生室归为乡镇卫生院的派出机构，乡镇卫生院与所辖村卫生室为同一法人，村卫生室不再为独立法人单位，只设立负责人，实现行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”。乡村一体化管理模式的提出，明确了乡村医生的身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工，即乡聘村用，确保一个村至少有一名合格乡村医生，实现农民“看病有人管”“小病不出村”，而这些政策的实施，都对乡村医生服务能力和服务水平提出了更高要求。因此，加强乡村医生培训，提升乡村医生整体素质和医疗服务水平，就显得尤为重要，意义也更为重大与深远，不仅关系到农村卫生事业发展，也关系到小康社会建设和乡村振兴战略的实施。

3 乡村医生培训现状与存在的问题

甘肃省在岗乡村医生进修培训项目，主要是解决区域内乡村医生整体医疗卫生服务水平和乡村医生整体素质偏低的问题。笔者对该项目在陇南的实施情况进行了深入调查。

3.1 基本情况

3.1.1 陇南市乡村医生基本情况 截至2018年，陇南市共有乡村医生3 469名（见图1～4）。

3.1.2 调查和访谈结果 此次调查共发放问卷400份，回收400份，回收率100.00%。利用SPSS 19.0软件对调查数据进行分析发现，参加培训的乡村医生中，中专以下学历的占10.12%，中专学历的占80.69%，大专及以上学历的仅占9.20%，乡村医生学历整体偏低。年龄最小26岁，最大59岁，40岁以上者偏多；乡村女医生123人，占30.75%，乡村女医生偏少现象较普遍。学历层次在一定程度上反映出乡村医生理论知识不足、理论指导实践能力不强；年龄偏大在一定程度上反映出乡村医生专业知识老化，知识结构不合理等问题。因此，乡村医生理论知识亟待充实，知识结构亟待完善。

3.1.3 培训学校情况 充分调动学校教育资源，选派专业教师对全市乡村医生进行每期6个月的集中脱产理论授课。培训结束后，按照省卫计委要求组织考核，考核合格者由省卫计委颁发《乡村医生进修培训合格证书》。

图1 陇南市乡村医生年龄分布情况

图2 陇南市乡村医生学历分布情况

图3 陇南市乡村医生专业分布情况

图4 陇南市乡村医生持证情况

3.2 存在的问题

3.2.1 固有认识影响理念的转变 培训理念是整个培训活动的灵魂，理念决定人的行为方式和工作热情，是克服困难、战胜自我的动因。参加培训的乡村医生不仅拥有一定的实践经验，而且对培训也有固有的看法和认识。访谈中，当我们问“您认为培训有必要吗”时，几乎所有参训者的答案都是肯定的，有参训者说：“常年在乡村劳动、工作，偶尔出来参加这样的培训感觉真好，不仅学到了新知识，连整个人好像也焕然一新了。”我们又追问“学到的新知识是否能应用到实际工作中”，有参训者回答：“肯定能用到，但由于常年工作习惯和固有工作方式，很难将培训时学到的新理念和方法立即运用到工作中，走出教室回到乡村后，就把新学的知识和技能忘记了。”由此可见，参训者对培训中的新理念是认可和接受的，然而如何让这种新理念应用于实践工作中，就给培训者提出了挑战。

3.2.2 “培训专业户”问题影响培训效果 选派培训教师是确保培训取得预期效果的前提条件和重要环节，虽然选派的教师都有医学背景，但是，由于专业课教师缺乏，每次培训的教师都相对固定。访谈中有一位年龄稍大的参训者告诉我们，“我的文化素质低、年龄偏大，理解能力也比较差，教师讲课非常专业，可是我理解起来比较吃力，希望能派一些既能用专业术语，也能用我们乡村医生听得懂的方言解释的教师”。另一位参训者说：“培训教师讲得很好，课件精美、案例也多，但是缺少实践操作机会，如果能将理论和实践有机结合，将会收到更好的培训效果。”之后，我们访问了一位培训教师，他说：“只要学校有类似的这种医学类培训，我基本都参与。”这种“培训专业户”教师，一方面有着丰富的培训经验，另一方面对培训失去新鲜感，很难自觉更新课件，容易出现培训“走过场”的问题。年长的参训者非常珍惜培训机会，年轻的参训者认为培训是一个补充和提升自己知识与技能的过程，如果培训变成“走过场”，不仅影响培训效果，还可能导致资源浪费。目前，培训教师的选派权掌握在培训机构手中，政府、乡村医生很难参与其中，如何杜绝“培训专业户”现象还是一个有待解决的难题。

3.2.3 工学矛盾影响参训者培训积极性 在问及“你是否渴望参加乡村医生培训”时，参训人员的回答无一例外都是肯定的，对于为什么有缺课现象，有位参训者这样说：“我非常珍惜在校园学习的机会，可是如果我半年时间全脱产学习，家里就没有了收入，孩子要上学、家人要吃饭啊。”另一位参训者说：“我的家离市区很远，这种长达半年的学习，让我无暇顾及家里，虽然培训有补助，但是远远不够家庭支出。”不难看出，生计问题成了乡村医生培训的“拦路虎”。即使乡村医生有学习和提高的需求，但面对工学矛盾和生存需要，也只能选择回家“治病赚钱”来维持生计[2]。在后期的实地调查中，我们得知他们中大部分人是家里的经济支柱，要从事农业生产或其他经营活动。每月乡卫生院要例行考核，而乡村医生工作量大、任务重，导致其在培训期间请假多，缺课现象严重，进而影响培训效果。

4 对策与建议

在协同合作的人才培养机制中，政府（“G”）联合医学类院校（“U”），以全市乡村医生（“C”）为培训对象，目的是让所有乡村医生都受益。作为甘肃省一项连续5年的培训项目，“U-G-C”合作模式是一种具有区域特色，但尚处于试行阶段的创新，三方要实现提升乡村医生整体素质的目标，必须形成优势互补、深度合作、资源共享、互利共赢的协同人才培养机制。笔者认为应从以下3方面进行调整与改进。

4.1 建立健全全方位可持续支持系统

一是保障培训投入。省、市政府要在政策上予以倾斜，给予乡村医生更多补贴，投入足够的培训资金，不能让乡村医生因培训而减少收入，提高乡村医生参与积极性。二是激发学习兴趣。培训前多宣传，激发乡村医生参与兴趣。三是发挥监督协调作用。培训过程中要发挥主管部门的监督协调作用，确保培训顺利进行。四是建立考核惩戒机制。通过评估和测量的方法，对培训效果进行量化考核，对没有完成培训任务的乡村医生进行一些必要的惩戒。五是加强信息库建设。省、市政府逐步采集和完善参训乡村医生基本信息，建立培训信息库，以便对不同情况的乡村医生开展针对性培训，使培训更加专业化、常态化和系统化。

4.2 医学院校主动参与

针对乡村医生培训，各医学院校[3]本着发挥学校作用的原则，从以下几个方面着手开展工作。

首先，高效利用教育资源。各医学院校充分调动学校教育资源，在课程内容的设置上，结合乡村医生特点，立足基层，除开设专业课程外，还融入卫生法规等内容。扩大乡村医生视野，完善知识结构，为基层培养综合能力较强的全科医生，即实用型和综合性卫生人才。其次，优化师资配置。优化乡村医生培训师资，培训教师不仅要有较高的理论水平，还必须具备丰富的临床经验和教学经验，了解乡村医生理论水平和心态，结合乡村医生实际，运用多种培训手段，打消乡村医生顾虑。再次，选聘外教力量。选聘具有丰富临床经验，职称和理论水平相对较高的医院医师进行授课，向乡村医生介绍农村常见病、多发病的临床处理方法和预防保健知识，提高乡村医生培训积极性。最后，积极推动理论与实践相结合。安排乡村医生在医院实践，使其将理论与实践相结合，达到事半功倍的效果。

4.3 政策引导，建立准入与激励机制

通过近3年的培训，我们发现乡村医生愿意参加培训，只是意愿还不够强烈。第一，解决观念固化的问题。一方面，转变乡村医生观念，改变乡村医生固有认识，不断提高乡村医生学习积极性；另一方面，培训教师对培训科目重要性的认识要保持一致，主动配合，提高培训质量，让乡村医生感受到培训的好处。第二，创新网络培训模式。对确因特殊原因无法参加脱产学习的乡村医生，由医学院校负责设计网络培训课件，采取网络实名注册培训的方式，设置网络限时考试，学完一节或一章后参加考试，一次考试不过关可重复再学、再考试，直到考过为止。第三，建立严格的乡村医生准入机制。乡村医生必须参加培训，对于参加培训较少或者拒绝培训的在岗乡村医生，视情况取消其从医资格。第四，建立主动参与的激励机制。在一体化管理的大背景下，将乡村医生纳入乡镇卫生院统一管理时，要求其在限定时间内取得乡村医生、执业（助理）医师或全科医生资格，给予其乡镇卫生院正式职工相同待遇[4]，激发乡村医生职业自豪感，使他们成为乡村医生培训的支持者、参与者和改进者。

总之，对于在岗乡村医生培训，甘肃省采取“乡村医生需求—政府购买—医学院校提供”的新型人才培养模式。实践证明，这种三方合作的培训模式，使乡村医生培训进入良性循环，有利于乡村卫生事业可持续发展，为我国乡村卫生事业振兴提供了人才支持。