头颈部小圆细胞恶性肿瘤临床特点分析

2019-10-08石小红姜彦王琳

医学信息 2019年5期

石小红姜彦王琳

摘要：目的探討头颈部小圆细胞恶性肿瘤的临床、影像学、病理特点，为临床早期诊断提供理论依据。方法回顾青岛大学附属医院耳鼻咽喉科2008年6月～2018年5月诊治的组织病理学特点为小圆细胞的恶性肿瘤290例患者的病历资料，总结其临床特点、影像学及病理特点。结果 ①头颈部小圆细胞恶性肿瘤主要好发于鼻腔、鼻窦、鼻咽及颅底区，耳及喉部极少见，可向颅内、眼眶等临近部位浸润，也可转移至颈部淋巴结或远处转移。临床症状以鼻塞、鼻出血、嗅觉减退等为主;②小细胞神经内分泌癌和非角化性癌以男性多见，恶性黑色素瘤和小细胞神经内分泌癌见于40岁以上的中老年人群。横纹肌肉瘤各年龄段均可发生;③所有肿瘤影像学上均可见软组织占位及骨质破坏，病理组织形态学均表现为分化差的小圆细胞肿瘤。结论头颈部小圆细胞恶性肿瘤发病率低，其发病部位及症状无明显特异性，病理学形态、影像学及临床特征多无明显特异性，难以鉴别，容易误诊。目前免疫组织化学检测仍是小圆细胞恶性肿瘤确诊的主要方法，而此类疾病恶性程度较高、侵袭性强，往往确诊时病变范围已较大，影响治疗及预后，早期诊断早期治疗可以提高患者生存率。

关键词：小圆细胞恶性肿瘤;临床特点;早期诊断;病理特点

中图分类号：R730.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.045

文章编号：1006-1959（2019）05-0142-04

Abstract：Objective To investigate the clinical， imaging and pathological features of small round cell malignant tumors of the head and neck， and to provide theoretical basis for early clinical diagnosis. Methods The medical records of 290 patients with small round cell malignant tumors from June 2008 to May 2018 were reviewed. The clinical features， imaging and pathological features were summarized. Results ①Head and neck small round cell malignant tumors mainly occur in the nasal cavity， sinuses， nasopharynx and skull base area. The ear and throat are rare， and can be infiltrated into the vicinity of the skull， eyelids， etc.， and can also be transferred to the neck. Lymph nodes or distant metastases. Clinical symptoms include nasal congestion， nosebleeds， and olfactory dysfunction;②Small cell neuroendocrine carcinoma and non-keratinized carcinoma are more common in men， and malignant melanoma and small cell neuroendocrine carcinoma are found in middle-aged and elderly people over 40 years old. Rhabdomyosarcoma can occur in all ages; ③All tumors can be seen in soft tissue occupying and bone destruction， andhistopathological morphology is characterized by poorly differentiated small round cell tumors. Conclusion The incidence of small round cell malignant tumors in the head and neck is low， and the location and symptoms of the head and neck are not specific. The pathological morphology， imaging and clinical features are not specific， difficult to identify and easy to be misdiagnosed. At present， immunohistochemical detection is still the main method for the diagnosis of small round cell malignant tumors， and these diseases are highly malignant and invasive. The range of lesions is often diagnosed at the time of diagnosis， affecting treatment and prognosis. Early diagnosis and early treatment can improve patient survival rate.

Key words：Small round cell malignant tumor;Clinical features;Early diagnosis;Pathological features

小圆细胞恶性肿瘤（MSRCT）是指光镜下形态近似的原始或较原始的小圆形细胞组成的组织发生和生物学行为不同的一组恶性肿瘤。这组肿瘤涵盖的范围较广，由于这些肿瘤具有分化差的特点，光镜下形态相似，鉴别诊断有时十分困难，目前免疫组化检测是确诊的主要指标[1]。为明确其肿瘤特点，促进临床鉴别确诊。本文回顾290例头颈部小圆细胞恶性肿瘤患者的病历资料，分析并总结各类头颈部小圆细胞恶性肿瘤的临床、影像学及病理特点。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科2008年6月～2018年5月诊治的病理学特点为小圆细胞恶性肿瘤的患者290例。其中恶性黑色素瘤42例，男20例（47.62%），女22例（52.38%），年龄40～86岁。横纹肌肉瘤14例，男6例（42.86%），女8例（57.14%），年龄4～70岁。嗅神经母细胞瘤16例，男9例（56.25%），女7例（43.75%），年龄6～72岁。小细胞神经内分泌癌22例，男16例（72.73%），女6例（27.27%），年龄41～87岁。非角化性癌194例（分化型47例，未分化型147例），男138例（71.13%），女56例（28.87%），年龄13～82岁。骨外尤文肉瘤1例，男，年龄49岁。

1.2方法通过查询青岛大学附属医院HIS系统、联众数字化病案检索系统及病理资料，回顾并总结头颈部小圆细胞恶性肿瘤患者的临床、影像学及病理特点。病理检查结果来自青岛大学附属医院病理科，经多位病理科医生讨论后作出诊断，病理诊断明确。

2结果

2.1性别和年龄小细胞神经内分泌癌以男性多见，男女比例约为2.6：1。非角化性癌男性多见，男女比例约为2.5：1。恶性黑色素瘤和小细胞神经内分泌癌见于40岁以上的中老年人群。横纹肌肉瘤各年龄段均可发生。

2.2病变部位和症状头颈部小圆细胞恶性肿瘤主要好发于鼻腔、鼻窦、鼻咽及颅底区，耳及喉部极少见，可向颅内、眼眶等临近部位浸润，也可转移至颈部淋巴结或远处转移。其中恶性黑色素瘤42例，鼻腔24例，占57.14%，鼻窦11例，占26.19%;臨床症状以鼻塞、鼻出血为主要症状，局部黏膜可见色素沉着。横纹肌肉瘤14例，鼻腔7例，占50.00%，鼻窦7例，占50.00%，临床症状为侵犯眼眶、颅底引起视力下降、头痛等症状，可有颈部淋巴结转移。嗅神经母细胞瘤16例，鼻腔10例，占62.50%，鼻窦6例，占37.50%，临床症状为头痛、嗅觉减退、视力下降，可伴有淋巴结转移。小细胞神经内分泌癌22例，鼻腔8例，占36.36%，鼻窦13例，占59.09%;临床表现为咽痛、声嘶、吞咽困难等咽喉部症状;非角化性癌194例，鼻咽部190例，占97.94%，临床症状为回吸性血涕或颈部肿块;骨外尤文瘤1例，临床表现为鼻塞、面部麻木、张口受限。

2.3病理学表现恶性黑色素瘤以小细胞成分为主，部分细胞含黑色素，黑色素细胞大而嗜酸性的核仁。免疫组化：MelanA（+）15例，HMB-45（+）16例，S-100（+）17例，Vimentin（+）9例，CD99（+）1例，SOX10（+）1例，CD56（+）1例。横纹肌肉瘤为瘤细胞小部分呈梭形、星形或圆形，胞质少，嗜酸性，核染色深，核分裂像易见。免疫组化：Myogenin（+）10例，MyoD1（+）7例，CD56（+）6例，CD99（+/-）4例，Desmin（+）4例，Vim（+）3例，Syn（+）2例，S-100（+）1例，CD34（+）1例，Actin（+）1例。嗅神经母细胞瘤由小圆细胞构成，间质血管丰富，细胞核深染，异型明显，核分裂像易见，部分可见菊形团结构。免疫组化：NSE（+）10例，Syn（+）12例，CgA（+）4例，CD56（+）6例，S100（+）4例，CD99（+）2例，EMA（+）1例，CK（+）2例，P53（+）1例。小细胞神经内分泌癌为小圆形细胞排列呈假菊形团样、巢片状浸润性生长，细胞核呈细颗粒状或深蓝染，核仁不明显，细胞浆稀少，部分细胞受挤压变形，核拉长，部分坏死。免疫组化：Syn（+）12例，CgA（+）7例，CD56（+）10例，CD99（+）4例，TTF-1（+）4例，CKpan（+）5例，CK7（+）3例，NSE（+）1例，LCA淋巴细胞（+）1例。骨外尤文肉瘤由小圆细胞组成，含糖原为特征，不伴有骨样组织形成，血管丰富，细胞围绕血管排列。免疫组化：Vimentin（+），CD99（+）。非角化性癌由小圆细胞构成，有异型细胞呈巢团状分布。免疫组化：CK（+）54例，CK5/6（+）78例，P63（+）84例，CKpan（+）44例，P40（+）62例，EMA（+）2例，P53（+）2例，Vimentin（+）2例。

2.4影像学表现恶性黑色素瘤CT表现为单侧鼻腔鼻窦内密度欠均匀、形态不规则的软组织肿块，无钙化影，增强扫描大部分呈中度至明显强化;MRI表现为T1WI呈等信号不均匀强化。横纹肌肉瘤CT表现为占位性病变，密度与肌肉近似;MRI表现为病变中度强化，近似或稍高于肌肉组织，强化不均匀。嗅神经母细胞瘤CT表现病变区域软组织密度影;MRI表现为软组织密度影，无特征性。小细胞神经内分泌癌CT表现为软组织肿块，膨胀性生长，与邻近组织分界不清，难以判断原发位置，部分包绕断续线条样走行的残存骨，肿块常密度不均伴缺血坏死。MRI表现为T1WI稍低信号，T2WI高信号，增强后强化明显，且周围软组织破坏明显。非角化性癌 CT可见占位性病变，可有骨质破坏;MRI表现为病变部位可见软组织肿块影。骨外尤文肉瘤 CT见软组织占位，有明显骨质破坏; MRI显示T1WI多为等信号，肿瘤信号略比肌肉信号低。CT见图1～图6，MRI见图7～图12。

3讨论

头颈部是小圆细胞恶性肿瘤的好发部位之一，CT、MRI等影像学检查可提供诊断思路，尤其是对早期局限于筛窦、蝶窦等隐蔽部位的患者可以早期筛选，但影像学检查无特异性。

本组病例在组织病理学同属小圆细胞恶性肿瘤，但临床表现存在一定差异，各具特点。①嗅神经母细胞瘤又称成感觉神经母细胞瘤，该肿瘤起源于嗅上皮的原始基底细胞，属神经内分泌来源肿瘤。约占鼻腔恶性肿瘤的5%，起病隐匿，易于侵犯眼眶、颅底结构甚至颅内结构[2]。大约有5%的ENB患者在初次诊断时出现颈部淋巴结转移[3]。本组16例嗅神经母细胞瘤，颈部淋巴结转移2例（约13%），有6例侵犯眼眶、颅底、颅内（约38%），基本符合文献报道。②既往研究发现，小细胞神经内分泌癌多见于40岁以上中老年男性[4]。本组小细胞神经内分泌癌见于40岁以上人群，男女比例为2.6：1，与文献报道相符。鼻小细胞神经内分泌癌局部淋巴结转移较常见[5]，但也有学者持相反意见[6]，认为鼻小细胞神经内分泌癌局部淋巴结转移较少见。本组鼻部小细胞神经内分泌癌均无颈部淋巴结转移，而喉部小细胞神经内分泌癌有5例发生颈部淋巴结转移。由此，我们认为喉部小细胞神经内分泌癌更易发生颈部淋巴结转移。③横纹肌肉瘤是儿童最常见的軟组织恶性肿瘤，该病恶性程度高，进展迅速[7-8]。横纹肌肉瘤组织学包括胚胎型、腺泡型和多形型三种类型，可发生在任何年龄，但成人的发病率远远低于儿童和青少年，其中胚胎型是头颈部横纹肌肉瘤最常见的类型，约占60%，患者常小于10岁[9]。本组14例横纹肌肉瘤，其中胚胎型横纹肌肉瘤10例，腺泡型4例，多形性0例。胚胎型约占71%，更为常见，与文献报道相符。④恶性黑色素瘤是黑色素细胞的恶性肿瘤，头颈部发生的恶性黑色素瘤较少，约占全身恶性黑色素瘤的22%～32%，而发生于鼻腔鼻窦更为少见，仅占头颈部恶性黑色素瘤的2%～9%[10]。本组头颈部恶性黑色素瘤42例，其中病变位于鼻腔鼻窦者35例，约占83%，与文献报道不相符。恶性黑色素瘤病变部位黏膜可见色素沉着，有助于早期诊断。⑤骨外尤文肉瘤是一种发生于软组织的恶性肿瘤，恶性程度极高，临床上极少见，发生率低于所有肉瘤的1%。在临床中误诊率较高。本组骨外尤文肉瘤仅1例，可见此病发病率之低。⑥本组非角化性癌194例，占同期头颈部小圆细胞恶性肿瘤病例的67%。可见，非角化性癌是头颈部小圆细胞恶性肿瘤最常见的组织病理类型。李晓惠等[11]报道的鼻咽癌初诊患者中角化性鳞状细胞癌2.32%，非角化性癌占96.70%，腺癌占0.84%。非角化性癌中未分化型占91.10%，分化型占8.90%。本组非角化性癌194例，其中190例首发部位为鼻咽部，108例有颈部淋巴结转移。分化型47例，占24.00%，未分化型147例，占76.00%。本研究为回顾性分析，存在一定局限性，部分结论与文献报道不一致，可能原因如下：①高发区与低发区发病率、组织学类型构成等的差异;②样本数量相对较少;③部分患者仅有门诊资料，未住院治疗，故未纳入研究，导致结果偏倚。

头颈部小圆细胞恶性肿瘤发病率低，其发病部位及症状无明显特异性，临床上多有鼻塞、鼻出血、嗅觉减退等症状。而此类症状在临床无明显特异性，诸多病症都可以造成这些临床表现。同时影像学检查也无明显的特异性，CT大多显示为占位性病变，MRI表现也无明显特异性或信号变化不明显等。因此，此类肿瘤的无论是在病理学形态、影像学或者临床特征等多方面都无明显特异性，难以鉴别，故而容易误诊。目前免疫组织化学检测仍是小圆细胞恶性肿瘤确诊的主要方法，而此类疾病恶性程度较高、侵袭性强，往往确诊时病变范围已较大，影响治疗及预后，因此早期诊断十分必要。

通过对青大附院耳鼻咽喉科290例头颈部小圆细胞恶性肿瘤的回顾性分析，我们总结了头颈部小圆细胞恶性肿瘤各组织病理分型的临床及影像学特点，了解此类疾病的发病特点，掌握其共同点与差异，有助于我们早期诊断，早期治疗，提高患者生存率。

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