血液透析患者乙型肝炎病毒感染危险因素分析及预防措施探讨

陈 艳，吴雄飞

(汉川市人民医院感染性疾病科，湖北汉川 431600)

慢性肾功能不全是由多种原因引起的肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征。临床治疗方式一般为血液净化的方式。血液透析常常会成为诱发乙肝病毒感染的危险因素，乙型肝炎病毒(HBV)感染可能导致患者肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌等，因此血液透析患者预防HBV感染具有重要意义。为能进一步了解血液透析患者中HBV感染相关高危因素并采取有效预防和控制措施,本院血液透析中心对规律血液透析患者的HBV感染情况及影响因素进行了调查、研究及初步分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1-12月在本院进行维持性血液透析患者共368例。纳入研究标准：(1)年龄大于18周岁。(2)自愿参加本次研究。排除标准：(1)年龄超过80岁。(2)其他原因或疾病导致肝脏功能损伤者；(3)肿瘤晚期患者。(4)伴有精神疾病或处于孕期及哺乳期妇女。(5)合并有心、脑、肾等重要脏器病变。(6)自身免疫性疾病。将患者是否感染HBV为指标分成感染组和非感染组。HBV感染判断标准：除乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)阳性外，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)中任意阳性者。

1.2方法 对维持性血液透析患者性别、年龄、透析时间、透析总次数、输血次数、肝炎病史、献血史、吸烟史、手术史、透析器复用等资料进行分析。针对维持性血液透析患者的HBV感染情况、导致感染的危险因素及相关临床特点进行分析和比较。并比较感染组和非感染组患者的血红蛋白、血清清蛋白、C-反应蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酞转肽酶等指标以及B细胞、CD3+、CD4+、CD8+、NK等淋巴细胞亚群指标。

1.3检测方法 抗-HBs、HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)检测试剂由美国华锐科技生物有限公司提供；检测仪器为瑞士Hamilton STAR全自动加样系统和瑞士Hamilton FAME全自动酶免分析仪。患者外周血淋巴细胞亚群检测采用Beckman Coulter公司的流式细胞仪及配套试剂盒。丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酞转肽酶等指标采用罗氏P800全自动生化分析仪及Beckman CX7全自动生化分析仪。

2 结果

2.1HBV感染率及其与HCV感染的关系 368例血液透析患者中感染乙型肝炎共66例，感染率为17.93%，HCV感染52例，感染率为14.13%，其中合并HBV感染33例，占HCV感染者的63.46%，HBV阴性19例，占HCV感染者的36.54%，HBV阳性合并HCV感染的阳性率与仅存HCV感染的阳性率比较差异有统计学意义(χ2=4.982，P<0.05)。见表1。

2.2血液透析患者背景资料单因素分析 血液透析患者背景资料分析表明年龄、透析时间、透析总次数、输血次数、肝炎病史、透析器复用、乙肝家族病史均是导致血液透析患者乙肝病毒感染的影响因素(P<0.05)。单因素分析的结果比较及感染率见表2。

表1 维持性血液透析患者HBV感染率及合并HCV感染率[n(%)]

2.4乙型病毒感染患者与非感染患者的相关临床指标 66例感染组患者的临床指标：血红蛋白、血清清蛋白低于非感染组患者，C-反应蛋白、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酸转肽酶、碱性磷酸略高于非感染组，上述指标的组间差异进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 维持性血液透析患者HBV感染的单因素分析及感染率

2.5感染组与非感染组患者外周血淋巴细胞亚群结果 血液透析感染组患者淋巴细胞亚群指标均低于非感染组患者，上述指标组间差异进行比较均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 HBV感染者与非感染者临床指标比较

表4 HBV感染者与非感染者外周血的淋巴细胞亚群结果比较

3 讨论

健康人群中慢性HBV感染率在5%～10%，而在血液透析患者中HBV感染率更高[1]。肾功能不全引起免疫功能降低，使用经HBV污染的血液制品及透析器材的重复使用，医务人员不规范操作等都是造成患者HBV感染的重要原因[2-4]。

本次研究中368例维持性血液透析患者中感染HBV的患者66例(17.93%)，HCV感染者52例占368例透析患者的14.13%，其中HBV阴性19例，占HCV感染者的36.54%(19/52)。HCV阳性人群中的HBV阳性率高于维持性血液透析患者整体人群中的阳性率。郑小玲等[4]研究发现患者HCV感染与HBV感染存在明确的关联性，陈晓洁等[5]也研究发现6例HCV-RNA检测阳性患者均为HBV的携带者。陈卿等[6]证实HCV阳性是维持性血液透析患者感染HBV的独立危险因素。而HCV和HBV都可通过血液传播[7]，因此HCV感染为HBV感染创造条件。但应警惕隐匿性HBV感染，指检测患者HBsAg阴性[8]，但肝脏组织、血清中HBV-DNA阳性[9]。隐匿性HBV感染不易被检测出的原因[10-11]：患者体内的HBsAg为低滴度，因检测方法敏感性差无法检测出低水平的HBsAg；机体免疫抑制作用造成低水平HBV-DNA不易被常规PCR仪检出。

血液透析患者背景资料单因素分析。本次研究背景资料中年龄、透析时间、透析总次数、输血次数、肝炎病史、透析器复用、乙肝家族病史均是导致血液透析患者肝炎病毒感染的高危影响因素(P<0.05),随着患者血液透析时间延长及次数增加对外界感染的抵抗能力大幅降低[12-13];同时也增加了患者在肝炎病毒环境中的暴露风险，提高了病毒感染的概率[14]；输血引起的HBV感染可能由于供血者为低水平的肝炎病毒携带者，抗体效价低于可检测阈值；供血者已感染肝炎病毒但其体内血清学指标水平处于尚未出现任何改变的窗口期；试剂及人员因素导致血清学检测结果呈“假阴性”。乙肝家族病史使其长期暴露于感染的风险中增加其感染率[15]，基因遗传易感性及乙肝家族史成员间传播是我国HBV感染的重要原因，在进行血液透析治疗的过程中，肝炎病毒的微小颗粒已证实可通过透析机的空心纤维滤膜破损处进入透析液，再次进入人体引发HBV感染[16-18]。尤其是在重复使用的透析器透析过程中，这种感染的风险概率更大[19]。

HBV感染患者与非感染患者的相关临床指标分析。本研究发现感染组患者的血红蛋白、血清清蛋白均明显低于非感染组。长期血液透析患者处于贫血状态可引发机体免疫力降低[20]，易发生HBV感染。血红蛋白及血清清蛋白的降低提示患者身体状况低下，也表明上述指标特点也是病毒性肝炎感染者的临床特征。感染组患者的C-反应蛋白、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶指标均明显高于非感染组。C-反应蛋白[21]在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶都是反映肝功能正常与否的指标[22]，所以，C-反应蛋白、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶的联合升高均是病毒性肝炎感染患者的临床生化指标的特点。但值得注意的是隐匿性HBV感染者的肝功能一般处于正常范围，原因可能与低病毒载量不能有效激发机体自身免疫反应有关[23]，而长期血液透析患者免疫力本就较低，免疫系统处于抑制状态更难以被激发。

感染组与非感染组患者外周血淋巴细胞亚群比较分析。血液透析患者由于肾脏功能受损而使患者血液中毒素不能被及时清除而导致毒素在体内累积，积累的毒素不断影响T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖及其功能，从而抑制细胞免疫和体液免疫，导致机体免疫功能受损。外周血的CD3+、CD4+、CD8+细胞均属于T淋巴细胞，当它们的数量发生改变时，机体的免疫状态也会发生改变[24]。免疫功能受损的血液透析患者，外周血CD3+、CD4+、CD8+数量降低从而更易感染HBV。CD3+、CD4+、CD8+和B细胞都是人体主要的免疫细胞，其变化反映机体免疫水平。感染组患者的各项淋巴细胞水平均低于非感染组，说明乙肝病毒感染组患者免疫系统受损，免疫功能减低。

HBV感染预防控制措施：(1)减少输血，提倡使用促红细胞生成素纠正贫血，不良反应较少，有效地减少因为输血造成的感染。增强患者营养，提高自身免疫力，改善贫血及低蛋白血症，严格掌握输血指征，尽量减少输血及输注清蛋白等血液制品的次数。(2)加强管理分机透析，患者透析前应先做肝功能及肝炎病毒的检测，并建议患者每半年复查一次，凡发现肝炎病毒感染者，实行透析机、病床、医疗器械等单人单用单独消毒，避免交叉使用引起患者病毒感染。(3)加强血透室环境及物品表面清洁，透析水路及透析机必须进行定期及每班彻底冲洗和消毒，透析用水需要进行理化指标、细菌总数、内毒素等检测。水处理系统定期进行清洗、消毒，反渗水每月做细菌培养。血透中心污物通过指定通道。(4)加强医护人员的规范化操作,严格执行无菌操作制度及消毒隔离措施。一人一消毒,医疗器械随时进行消毒处理。随时贯彻预防措施。保持无菌操作，减少污染，防止交叉感染。(5)保护易感人群,应当接种乙型肝炎疫苗，每年测定抗-HBV抗体产生情况。

368例常规透析患者中66例患者发生感染，年龄、透析时间、透析总次数等均是导致血液透析患者肝炎病毒感染的独立危险因素并且HBV感染患者血红蛋白、血清清蛋白、淋巴细胞亚群水平均低于非感染组，肝功能指标高于非感染组，应当通过临床感染风险因素控制及接种疫苗等措施预防因血液透析引起的肝炎病毒感染。