医院获得性肺炎患者多重耐药菌分布特点、易感因素与干预措施分析

2019-10-08张红梅

国际检验医学杂志 2019年18期

张红梅,张玉

(石河子大学医学院第一附属医院检验科，新疆石河子 832008)

生理状态下呼吸道正常存在天然的免疫防御机制，使气管隆凸以下维持无菌状态[1]。有研究指出，全身免疫防御系统及呼吸道局部出现受损，且病原菌毒力够强可能导致其进一步进入呼吸道产生肺炎[2]。临床中将肺泡、终末气道及肺间质炎症称为肺炎，其可由理化因素、病原微生物、免疫损伤、药物及过敏因素导致。医院获得性肺炎(HAP)指患者入院48 h后在医院内发生肺炎，但入院前不处于潜伏期或不存在[3-4]。目前临床中将HAP又分为卫生保健相关性肺炎及呼吸相关性肺炎、目前HAP在院内感染中属于较为常见的疾病之一，其病原菌数量、种类及耐药性均呈明显的逐年增加趋势，若患者不及时采取合理的措施进行干预则可能导致患者病情加重甚至可能死亡，并影响住院患者生存率及康复率[5]。目前我国临床中抗菌药物滥用情况较为普遍，因此所导致的耐药菌发生率逐渐增高，且不易有效控制，是目前临床中亟须面对的医疗难题[6]。随着临床中抗菌药物的日益广泛应用，导致耐药菌感染性疾病治疗日益严峻，目前越来越多的医护工作者开始重视耐药菌的相关研究[7]。但HAP患者体内多重耐药菌检出情况仍鲜有报道，因而笔者对本院近年来收治的HAP患者作为研究对象，分析HAP患者多重耐药菌检出情况及其临床分布特点、易感因素与干预措施。

1 资料与方法

1.1一般资料本组研究中对2014年1月至2018年10月间本院各科室出现的HAP患者进行分析，收集所有受试者临床资料，包括年龄、性别、机械通气情况、住院时间(d)、感染类型、转入情况、抗菌药物治疗情况、免疫药物使用情况、抗菌药物使用情况、手术情况等临床资料。

1.2入组及排除标准入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)检查指标符合美国感染病协会及美国胸科协会制定的HAP诊治指南[8]；(3)入院前3个月内服用过抗菌类药物治疗或住院时间>5 d；(4)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)社区获得性肺炎；(2)无法行支气管镜采集样本或留取痰液；(3)婴幼儿及新生儿；(4)主动申请退出本研究。

1.3方法

1.3.1抗菌药物治疗参照美国胸科学会[9]与感染病学会指南[10]的目标性治疗选择及最佳初始抗菌药物选择，依照病原菌的抗菌药物敏感，采用抗菌药物有效联合、最佳剂量及合适疗程。以HAP发病时间点为界限，确定初始治疗HAP的抗菌药物，在确诊后24 h内开始用药治疗。以实际检出的病原菌作为标准，分析初治选用的抗菌药物抗菌谱是否对该病原菌进行覆盖。推荐使用常见的广谱抗菌药物，包括碳青霉烯类、头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，必要时与氨基糖苷类、喹诺酮类药物进行联合应用，若无法有效治疗则联合采用万古霉素或利奈唑胺治疗，非多重耐药菌感染患者采用莫西沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、环丙沙星、舒巴坦、氨苄西林或厄他培南药物治疗。依照临床指征、病情、影像学检查、微生物检查结果对患者治疗疗效进行评估判断。

1.3.2样本采集及处理方法所有患者均采用清水漱口，将深部痰置于无菌痰盒，将气管插管或将其切开采用无菌集痰管采集痰样本，并在2 h内及时送检，接种前下呼吸道行细胞学筛查，判断样本是否合格。依照《全国临床检验操作规程》对临床样本进行微生物培养、鉴定，采用K-B纸片扩散法行药敏检查，并参照临床实验室标准化协会标准对检测结果进行判断。

2 结果

2.1HAP患者病原菌检出率调查结果本组研究结果显示，在HAP患者中鲍曼不动杆菌占比最高，且多重耐药菌感染患者鲍曼不动杆菌占比显著高于非多重耐药菌患者(P<0.05)，见表1。

表1 HAP患者病原菌检出率调查结果[n(%)]

续表1 HAP患者病原菌检出率调查结果[n(%)]

2.2HAP感染患者各科室分布情况本组研究结果显示，在各科室中呼吸内科及ICU科室中HAP感染患者占比明显高于其他科室，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 HAP感染患者各科室分布情况[n(%)]

2.3多重耐药菌致HAP危险因素分析本组研究结果显示，从其他机构转入、近期接受抗菌治疗、感染类型及住院时间≥5 d是影响多重耐药菌致HAP的独立性危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 多重耐药菌致HAP危险因素分析

2.4耐药菌抗菌药物使用情况本组研究结果显示，多重耐药菌患者的用药频次、计量规范及联合用药合理性显著低于非单重耐药菌(P<0.05)，见表4。

表4 耐药菌抗菌药物使用情况[n(%)]

3 讨论

HAP是现阶段临床中较为常见的院内感染疾病之一，HAP是由细菌感染导致的疾病其临床病死率及发病率长期居高不下。有研究指出，我国HAP在院内获得性感染居于第1位，其临床发病率为1.3%～3.4%[11]。有研究结果显示，感染HAP后患者住院时间需延长一周左右，并可能导致患者的医疗费用增加[12]。有数据研究结果显示，机械通气患者的HAP发病率常需升高6～20倍左右。肺的宿主防御机制主要包括获得性和先天性机制。其中机械障碍指人体支气管及气管结构特点及黏液纤毛运输系统[13]。机械清除方式主要受吸入尘埃、感染物等特征影响，一般情况下20 μm以上的尘埃在上呼吸道通过鼻咽腔过滤，并可利用黏液纤毛自动清除5～10 μm的尘埃，而1～2 μm间尘埃则会到达肺泡。当尘埃到达肺远端后，病原体和肺吞噬性防御间平衡被打破，导致肺部受病原体感染。肺的吞噬功能通过多形核及单核细胞共同完成。单核细胞及巨噬细胞可通过细胞表面受体识别，经细菌识别后将激活单核及巨噬细胞，产生特异性的炎性反应[14]。

在多重耐药菌感染HAP患者中鲍曼不动杆菌感染患者占比最高。且多重耐药患者经采用抗菌药物治疗的频次、剂量规范及联合用药合理性较差。且本研究对HAP患者多重耐药菌的分布及易感因素分析发现。从其他机构转入、近期接受抗菌治疗、感染类型及住院时间≥5 d均是导致HAP患者多重耐药菌感染的独立性危险因素。其他医疗机构转入及住院时间≥5 d均是影响多重耐药菌感染的影响因素，分析认为重症患者多由其他科室转入或外院转入，已接受一定程度的治疗，且抗菌药物的应用造成一定压力，导致多重耐药菌感染的发生。此外，该部分患者多伴有较重的基础疾病，易通过接触传播导致出现医院院内感染，上述因素均导致多重耐药菌感染的发生及传播，也是导致MDP-HAP重要因素。此外，近期接受抗菌药物治疗及感染类型也是影响多重耐药菌感染HAP的高危因素，其与美国相关指南及其他学者研究相似[15]。近期接受抗菌药物治疗的HAP患者并发多重耐药菌感染的高危人群，因而，临床中医护人员应在初始经验性抗菌药物治疗时应予以注意，提高选择用药的合理性及规范性。