妊娠糖尿病IADPSG新诊断标准与母婴结局分析*

2019-10-08王红红董巍巍王玉娇李克用

国际检验医学杂志 2019年18期

王红红，骆硕，董巍巍，郭婧，赵霞，王玉娇，李克用

(保定市妇幼保健院妇产科,河北保定 071000)

妊娠糖尿病(GDM)，以往被定义为妊娠期间发病或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常[1]，该疾病的患者包括妊娠前已存在糖尿病但在怀孕前漏诊或未确诊者。GDM的发生增加了新生儿并发症的风险，包括巨大儿、低体质量儿、低血糖、高胆红素血症、红细胞增多症、呼吸系统疾病等，以及成年期肥胖和代谢综合征的风险[2]。多年来，没有针对GDM的统一诊断标准或程序。GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史，其间各国学者对GDM的诊断方法和标准，妊娠期应对哪些人群进行干预，对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断，为此，美国国立卫生研究院(NIH)组织并进行了全球多中心、前瞻性关于高血糖与妊娠不良结局关系的研究(HAPO)，以解决GDM诊疗标准中长期以来存在的争议，并探讨了孕妇不同血糖水平对母婴结局的影响。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐的GDM诊断标准[3]出台以来(以下简称新标准)，关于GDM诊断标准应用以及临床处理已成为我国临床工作者关注的热点问题。新标准的应用有利于GDM的早期管理及改善母婴结局[4]，但也有研究认为新标准的应用增加了GDM的检出率，可能存在过度治疗及增加孕妇经济和心理负担的问题[5]。为了解应用新标准对孕妇及新生儿结局的影响，本研究选取本院2015年1月至2017年12月的孕妇就诊数据进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2017年12月在本院产检及分娩的孕妇共1 586例作为研究对象，年龄22～37岁，平均(29.48±5.46)岁，平均孕周(38.63±2.19)周，平均孕次(1.85±1.23)次。纳入标准：(1)在本院产检及分娩者，临床资料完整；(2)单胎妊娠。排除标准：(1)未在本院产检或分娩及临床资料缺失者；(2)多胎妊娠；(3)孕前确诊糖尿病者；(4)孕前合并高血压疾病者；(5)孕期接触有害物质者；(6)不愿参与本研究或正在参与其他研究者；(7)严重心肝肾疾病者；(8)长期使用糖皮质激素、抗癫痫药物等可能影响本研究结果药物者。

1.2方法

1.2.1资料收集统计所有纳入研究孕妇的基本资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、分娩孕周、血压、妊娠期主要并发症及围产儿结局。

1.2.2诊断方法所有孕妇均于妊娠24～28周进行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，新标准参照IADPSG标准进行界定，OGTT诊断界值如下：空腹血糖(FPG)、1小时血糖(1 h PG)、2小时血糖(2 h PG)值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM。旧标准参照NDDG标准[6]，OGTT诊断界值如下：空腹血糖(FPG)、1小时血糖(1 h PG)、2小时血糖(2 h PG)值分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L，如有2次或以上的数值大于或等于以上任何一项则诊断为GDM。将应用IADPSG标准诊断为GDM的238例孕妇作为新标准GDM组，剩余的1 348例孕妇作为对照组；应用NDDG标准诊断为GDM的86例孕作为旧标准GDM组；新标准GDM组较旧标准GDM组新增的152例孕妇作为新增GDM组。

1.3诊断为GDM孕妇的健康管理及降糖治疗诊断为GDM的238例孕妇均给予常规干预，包括饮食控制、运动疗法及生活方式干预等。对于实施饮食干预和运动疗法后，仍不能有效控制血糖的GDM患者，辅以胰岛素降糖治疗，分别于早、中、晚三餐前进行，根据血糖情况调整胰岛素用量，血糖每升高1 mmol/L增加胰岛素4 U，用药期间密切关注患者血糖水平及胎儿生长发育情况。血糖控制标准：空腹血糖3.3～5.6 mmol/L，餐后及夜间血糖4.4～6.7 mmol/L。

1.4统计学处理本研究采用SPSS13.0进行统计学分析，平均年龄、BMI指数、血压及血糖等数据属于符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验及方差分析；并发症及围产儿结局等计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1新标准GDM组与对照组一般资料的比较新标准GDM组平均年龄、孕前BMI指数、血红蛋白及血糖水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间其他项目比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 新标准GDM组与对照组的一般资料的比较

续表1 新标准GDM组与对照组的一般资料的比较

表2 各组间主要并发症的比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 各组孕妇的围产儿结局比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2各组孕妇的主要并发症和围产儿结局比较新标准GDM组、旧标准GDM组的妊高征发病率，早产儿和巨大儿率均高于对照组；新增GDM组的妊高征发病率、早产儿和巨大儿率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其他妊娠并发症和围产儿结局比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

3 讨论

在妊娠期，由于孕妇体内激素水平的变化，胰岛素敏感性降低，糖代谢发生明显变化，糖耐量受损发生率明显增加[7]。既往研究表明，GDM的发生对母婴危害极大，可引起多种并发症及不良母婴结局，如妊高征、早产、巨大胎儿、胎膜早破及羊膜腔感染等[8]。本研究中，新诊断标准GDM检出率为15.01%(238/1 586)，国内外报道的GDM发病率差异较大，主要是由于诊断标准的不同，导致不同地区的GDM发病率无可比性[9]。一方面，国内各个地区对GDM的研究和重视是不均衡的，比如上海、北京、深圳、广州等地区，对GDM诊断、治疗以及产后的随访的环节已经开始进行系统化的管理了。但偏远地区仍然存在对GDM的概念不是很清楚的问题，甚至连GDM的筛选试验都还没有普及[10]。另外，据研究统计，GDM在全国范围内的发病情况是不均衡的，上海的异常检出率为8%～10%，北京为20%左右，西部地区高达35%[11]。

临床上如何提高GDM的诊断水平，及时确诊并干预以降低GDM对母婴的不良影响是产科工作者的关注重点。2008年HAPO研究结果发表后，经过全球多国专家的多次讨论，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)发表了推荐的GDM诊断标准。此标准一经发表引起的国内外的关注，已成为GDM临床治疗中一个新的里程碑[12]。由于新制定的75 g OGTT诊断标准血糖界值较以往明显降低，所以采用国际新GDM诊断标准后，GDM检出率将明显增加，随之而来的是临床上需要进行干预治疗的GDM患者也将增多[13-14]。本研究中，旧标准GDM检出率为5.42%(86/1 586)，明显低于新诊断标准的15.01%(238/1 586)，且新标准GDM孕妇的平均年龄、孕前BMI指数、血红蛋白及血糖水平明显高于对照组，可能与年龄较大人群更易发生糖耐量受损与血糖波动有关。与相关研究基本一致[15]。自2010年国际新诊断标准出台后，关于GDM诊断标准应用以及临床处理等已成为中国目前临床关注的热点问题。若标准过高，会导致部分GDM孕妇漏诊，造成各种母婴并发症发生率升高；若标准过低，则大量孕妇确诊GDM，造成产科临床工作负担增加，还会导致过度治疗，造成医疗资源的浪费。

母婴结局是判断GDM诊断标准的重要指标。本研究中，新标准GDM组、旧标准GDM组的妊高征发病率，早产儿和巨大儿率明显高于对照组；新增GDM组的妊高征发病率，早产儿和巨大儿率明显高于对照组。这表明，新诊断标准对GDM孕妇的早期管理意义更大。相关研究也表明，即使以旧标准诊断为糖耐量正常的孕妇，随着血糖水平的升高，其妊娠期并发症的发生风险也会增加[16-17]。此外，本研究中，经健康管理及降糖治疗后，新、旧标准诊断的GDM孕妇间的主要并发症、围产儿结局比较无明显差异，但血糖水平升高是各种母婴并发症及不良事件发生的危险因素[18]。执行新标准，虽会增加GDM的检出率并给临床工作带来压力，但新增GDM孕妇血糖水平相对较低，给予饮食干预与运动治疗等基础疗法，可有效控制GDM孕妇的血糖水平，从而降低各种并发症的发生率，改善母婴结局[19]。