2018年3600张门诊中药饮片处方点评与分析

郭华玲

（广州中医药大学第一附属医院药学部，广东 广州 510405）

随着我国中医药的不断发展，药学服务已不再是过去简单、机械的药品调配工作模式，新时代的药学服务，要求药师以提高病人生活质量为目的，以安全、有效药物治疗为中心，利用药学专业知识和技术开展相关的服务。而处方点评作为药师对临床不合理用药进行干预的一种方法，对于确保药物安全、有效的使用发挥着积极而重要的作用。近年来，各级卫生行政部门对处方点评制度在临床合理用药工作中的应用予以高度重视。为提高中药饮片处方质量，确保用药安全合理，本研究以本院2018年度随机抽取的3600张中药饮片处方为研究对象，对中药饮片处方中存在的不合理因素展开分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年1月—2018年12月本院门诊中药饮片处方中，剔除配方颗粒处方、代茶饮方、膏方，每月随机抽取300张，共计3600张。

1.2 研究方法 根据《中华人民共和国药典》（2015版一部）［1］《处方管理办法》（部长令 53号）［2］《医院处方点评管理规范 （试行） 卫医管发 ［2010］28号》［3］等相关要求作为点评标准，采用Excel 2003软件进行汇总统计，并对不合格处方进行归类分析。

2 结果

2.1 处方的基本质量情况 在随机抽取的3600张处方中，不合格处方340张，不合格率9.44%，见表1。

表1 2018年度门诊中药饮片处方抽查情况

2.2 不合格处方情况 被抽查的340张不合格处方主要分为两类，其中不规范处方占不合格处方比率为87.06%，占抽查处方总数8.22%，具体类型见表2；不适宜处方占不合格处方比率为12.94%，占抽查处方总数1.22%；具体类型见表3。

表2 2018年度随机抽查的296张不规范处方类型

表3 2018年度随机抽查的44张不适宜处方类型

3 讨论

3.1 不规范处方 被抽查出的296张不规范处方中，主要存在以下几个问题：（1）专用处方纸选用错误：如：14周岁以下患者并未使用淡绿色的儿科专用处方纸；急诊开具处方时选用“普通”处方纸开具，未使用右上角标注“急诊”的黄色急诊专用处方纸。（2）一般项目、临床诊断、处方后记填写缺漏或不规范：此类不规范处方主要出现在手写处方中，其中以临床诊断缺漏这一问题居多。医师开具处方时诊断书写不规范，会影响药师对处方的审核和指导患者用药，增加用药风险。（3）医师未按相关规定在处方修改处及医疗用毒性药品旁签名确认，如：医师开具毒性药品（如：生川乌、生草乌、生半夏等）或手工修改处方日期、药名、剂量、脚注、用法后未能及时签名。（4）无正当理由延长处方疗程：此次抽查中，共有46张处方超7 d用量，没有注明延长用量理由。违反“急三慢七”这一规定的处方多出现于某些路途遥远的慢性病患者的案例中，这一现象不但违反了中药“中病即止”“随症加减”的治疗原则，而且由于患者用药时间过长，可能会引起药物毒性在体内积蓄，导致发生药物不良反应。（5）脚注缺漏或不符：如：淡附片、制川乌、制草乌等毒副作用较强的药物，未注明“先煎1 h”；豆蔻、木香等未注明“后下”；牡蛎、石决明等应“先煎”的药物错误标注成“包煎”等。中药饮片的脚注直接关系到药物在煎煮时的特殊处理要求，脚注标注不规范，轻则降低疗效，重则增加药物毒副作用。此次调查中，这一类型问题处方在不合格处方中所占比例最大，应予以重视。（6）药味重复：如：一味药物在同一张处方中出现了两个相同或不同的剂量，此类错误若照方调配，易造成该味中药用量过大，不但可能改变方剂的君臣佐使关系而影响疗效，而且还可能增加药物不良反应发生的风险。（7）处方无煎煮和用药方法：虽然一般中药饮片处方大多以内服为主，可某些外用处方，若不注明具体用法，如外敷、灌肠、外洗等，不仅不利于药师交代患者正确使用方法，还易使患者误将外用药内服，威胁到患者的生命健康。

3.2 不适宜处方 被抽查的44张不适宜处方中，主要存在以下几个问题：（1） 临床诊断、证型与用药不符：如：一案例中，患者男，54岁，处方诊断为肺炎，咳嗽病，中医证型诊断为脾虚证，处方用药为止嗽散加减方，方中荆芥、细辛疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、百部、白前、陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳；半夏、茯苓燥湿化痰，合浙贝母化痰散结，由此可见，该案例存在问题为用药与证型不符。（2）药物超量使用：近年来中药饮片临床用药剂量范围随意性越来越大，特别是一些可能引起用药安全隐患的有毒中药，令调剂人员进退两难［4］。出现这类问题处方的原因：①因病情需要，医师加大用量。②院外抄方。③开具电子处方时点击失误，如：一案例中医师原意用苍术小包装15 g/剂，由于点击输入错误，开成150 g/剂。④医师处方开具不合理，如：一案例中某位患者需要开三七粉小包装3 g/剂，10剂配药用，医师直接把处方开成三七粉30 g，1剂。（3） 用药禁忌：主要是“淡附片”与“法半夏”同用的问题。虽然现代药理研究认为“十八反”“十九畏”并非绝对禁忌，但由于《中华人民共和国药典》的收录，临床应用时仍须谨慎小心，尽量避免。（4）用药错误：这一情况多发于转方案例，如：一案例中医师帮患者转方时，错将原手写处方中30 g/剂的“酒萸肉”开成30 g/剂的“吴茱萸”，药师审方发现问题后及时与医师联系更正。（5）处方用法错误：如一案例中，患者女，31岁，处方诊断为乳房肿痛，证型为热毒证，玄明粉50 g/剂，3剂，内服，药师审方发现不妥，及时联系医师，更正为外用，避免造成医疗纠纷。外用药剂量一般比口服要大，如误将外用药口服，容易导致医疗事故的发生。

4 建议

此次处方点评结果能较真实、客观的反映本院中药饮片处方的质量水平，处方不合格率达到9.44%，究其原因主要是部分医药人员对中医药知识及相关法律法规的掌握不够扎实，工作严谨度及责任感不够高，导致处方开具、审核、复核时未能及时发现问题。因此，为了更好地提高我院中药饮片处方的质量，保障患者用药安全有效，现提出以下建议：（1） 加强药学人员的培养，定期考核，提高处方合理性的判断能力，强化门诊药师的作用，将不合理用药的问题处方由事后点评变为事前干预，严格把控好医疗流程中的最后一关。（2）由药学人员对医务人员进行合理用药知识的培训，提高医师对开具合理处方的认识［5］。（3） 针对中药饮片处方成立专门的点评小组，建立定期点评制度，制定出处方点评细则。对于处方点评中出现的问题，及时上报相关部门，由相关部门作出通报，并积极与出现相关问题的医生沟通，对争议性用药，应及早共同探讨解决方案。（4）落实奖惩制度，将处方点评的结果纳入考核医师的项目，以引起医师对点评结果的重视，凸显处方点评的积极作用。（5）升级门诊电子处方软件系统，如当出现药物超量使用或配伍禁忌等问题能及时作出相应的警示，提前进行处方干预。（6）发现“十八反”“十九畏”等争议性用药，药师与医师沟通后确认非用不可时，应知会患者，并嘱咐其或其家人密切留意用药过程中身体是否出现不适，必要时应进行肝肾功能监测，一旦发现不良反应，应及时停药复诊与反馈。

目前，中药饮片处方点评工作正处于起步摸索阶段，与成熟、规范化、标准化的西药处方点评相比起来还有较大的差距，但其在药学服务中却占据着重要的位置，是中药合理、有效、安全使用的有力保障。因此，各医务人员应不畏艰难，重视这项工作，积极推进中医药事业的发展。