TBL融合情景模拟在医学生实习阶段医患沟通技巧教学中的应用※

方 向 金 珊 傅亚瑜

（安徽中医药大学第一附属医院脑病中心，安徽 合肥 230031）

近年来我国医患关系的紧张程度日益加剧，医疗纠纷的发生数量成倍数增长［1］。其中因医疗事故所致的医疗纠纷仅占3%左右，而因医患沟通不畅所致的医疗纠纷则高达50%［2］。目前普遍认为医学院校应将医患沟通作为医学生的核心技能之一［3］。随着医学教学模式的改革，医学生被要求尽早进入实习阶段以提高临床实践技能，而实际情况则是医学实习生并无与患者正面沟通的经验，且缺乏如何与患者进行沟通的专业培训，他们不仅在与患者沟通的过程中缺乏自信心，在沟通技巧方面也存在较多问题，因此实习医生由于医患沟通能力不足造成的医疗纠纷也屡见不鲜。提高医学生在实习阶段的医患沟通能力就成为目前亟待解决的问题。

近年来我国各医学院校在提高医学生的医患沟通能力方面做了许多探索，引入了多种教学模式。但这些几乎都是以教师为中心的教学模式在提升医学生医患沟通能力方面成效并不显著。基于此我们尝试将TBL教学与情景模拟教学模式相融合，应用于实习阶段医患沟通技巧教学中以提高实习医生的医患沟通能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取在安徽中医药大学临床专业实习生40名，分为对照组和观察组各20人，2组学生的年龄、性别、学习背景等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组采用传统临床带教式的教学方法；观察组采用TBL融合情景模拟相结合的教学方法。教学前带教老师进行统一临床教学技能培训。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统教学模式。通过病例结合讲述的方式教学，由医院具有多年教学和临床经验的医师担任带教老师，授课内容为医患沟通技巧，同时涵盖多门相关学科内容。

1.2.2 观察组 采用TBL融合情景模拟教学的教学模式。将观察组中的20人分为4小组，每小组5人，每组选出一名组长负责相关授课事宜。课前带教老师选取典型临床病例，列出医患沟通中的关键问题，并将选好的病例及提出的问题分配给实习生。实习生则应在课前复习理论内容，查阅相关资料和参考文献。实习生在规定时间内对问题进行讨论，最终每组选出一名组员对提出的问题发表意见并给出合理的沟通方案。接下来，带教教师及时指出汇报中的错误或不足，对治疗方案进行总结、指导，对疑难问题进行分析，最终得出正确、合理的解决方案。情景模拟教学地点选在我院临床教学部模拟病房，过程中给每个组员随机安排相应的角色，分别扮演医师、患者及患者家属。情景模拟过程中，每组实习生根据教师提供的案例先在小组内讨论。在模拟病房中，观察组实习生按事先讨论过的案例进行模拟，带教老师全程指导。教师还可以根据医患沟通过程设置潜在问题、突发情况并指导观察组解决问题，最后小组讨论和归纳。

1.3 观察指标

1.3.1 教学满意度评价 教学结束后使用教学满意度调查问卷，从激发学习兴趣、提高自主学习能力、改善临床思维能力、培养团队合作精神、提高医患交流能力5个方面进行满意度调查，并给出相应评分。5分表示很满意，4分表示满意，3分表示一般，2分表示不满意，1分表示很不满意。

1.3.2 利物浦医生沟通能力评价量表 采用利物浦医师沟通能力评价量表（LCSAS）中文修订版对受试者培训效果进行评价［4-5］。评价内容主要涵盖以下4方面：尊重与同情心、信息给予能力、提问能力及基本沟通能力。每项条目采用0～3分的4级评分制。0分表示不能接受，1分表示较差，2分表示可接受，3分表示很好。每项3分，总分为12分。得分越高代表受试者与患者的沟通能力越强。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，所获数据均以均数±标准差表示，采用配对样本t检验、（配对设计+数值变量资料+差值d满足正态性）单因素方差分析进行比较，方差不齐用Dunnett-t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组实习生满意度调查 观察组满意度各分项分值均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组实习生对教学满意度比较 ，分）

表1 2组实习生对教学满意度比较 ，分）

组别 人数 激发学习兴趣提高自主学习能力对照组 20 4.55±0.21 4.21±0.26改善临床思维能力4.39±0.02观察组 20 3.15±0.32 3.01±0.03 3.29±0.39 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05培养团队合作精神4.21±0.09 3.19±0.26＜0.05提高医患交流能力4.17±0.17 3.06±0.36＜0.05

2.2 2组实习生教学前后LCSAS量表得分 2组实习生教学前后LCSAS量表得分具有显著性差异。对照组培训后LCSAS量表得分为（15.22±4.52）分，与培训前比较有提高 （P＜0.05）；观察组培训后 LCSAS得分为 （23.39±3.17） 分，较培训前有明显提高（P＜0.01）；培训后2组间比较，观察组LCSAS得分显著高于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 2组实习生教学前后LCSAS量表得分比较（，分）

表2 2组实习生教学前后LCSAS量表得分比较（，分）

组别 人数 培训前 培训后对照组 20 12.17±3.16 15.22±4.52 P值＜0.05观察组 20 12.22±3.59 23.39±3.17 ＜0.01 P值 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

现代医学教育的人才培养目标不仅仅是合格的临床技能，而是知识、技能、情感三者缺一不可的综合体。医学的服务对象是人，精湛的临床技能对一名合格的医务人员来说仅是最低要求，他们同时还需要具备较高的人文修养及道德境界，善于向服务对象阐述服务的目的及可能出现的结果，以获得双方相对认可的结局。现代社会以人为本服务理念的变化，也日益催生患者对医患之间沟通层次提高的要求。但传统教学方式在理论知识的传授方面过度重视，反而忽略了医学生沟通能力、人文素质等的培养，这不仅不利于医学生的全面发展，也对整个社会医疗质量的提升造成了一定影响。如何将医学人文教育有机融入整体医学教学过程，需要教师精心构思和设计，只有这样才能达到预期教学效果，使实习医生有足够的实力胜任将来的临床工作，促进医患关系的健康发展。

TBL教学在2002年由美国教授Okalahoma提出，随后将其运用于生物医学教育领域［6］。这种新型的教学模式不仅能增加师生间的互动，还能提高组间成员学习的效率，但TBL也存在一些不足。TBL教学中的教材都是预先确定的，实习生有充分的时间分析问题、思考合理的应对方案及选择恰当的沟通方式，因此，这种教学模式并不适合培养学生的应变能力。此外，TBL侧重的是课前准备、分组讨论、带教点评等理论方面的学习，实习生不能换位思考感受患者的心理变化过程，因此无法唤起实习生的同情心及理解心。情景模拟则是在1962年被首次被应用于教学领域［7］。医学生通过“角色扮演”的方式，化身“患者本人”或“患者家属”。最大化地贴近临床，感受医护人员在医患沟通过程中的疏忽、措辞不当、表达不清等不足之处。情景模拟中的实习生仅在课堂上进行学习，缺少了课前准备这一环节，因此他们在查阅文献、收集信息及相关资料方面的能力稍显薄弱。因此，此次我们尝试将TBL、情景模拟二者相互融合运用于实习阶段医学生医患沟通能力的培养中，将起到取长补短的作用。在TBL融合情景模拟教学方式的培训之下，实习生不仅懂得了组间交流、团队合作对团队的重要性，也理解了自主性、创新性及实用性对个人的重要性。Sprawls等［8］的研究也表明被动学习的学习成效远远不及主动学习，主动学习人群对其所学内容的记忆程度提高。此外，由于2种教学方式的联合，实习生不仅能掌握收集资料、查阅相关文献的能力，通过“角色扮演”的方式还能激发他们对患者及家属的尊重及同情心，进而学会换位思考，设身处地的考虑自身在医患沟通过程中的的不足。我们的研究数据表明，与传统教学方式比较，TBL融合情景模拟教学方式在实习医生医患沟通能力提升方面具有显著优势。这种教学方式不仅能提升医学生在实习阶段的思考能力、信息搜索能力及基本沟通能力、还能进一步培养他们对患者的尊重与同情心。观察组学生对教学的满意度明显升高（P＜0.05），说明该教学模式可有效提升医患沟通能力课程的教学质量和教学水平。而且授课过程中教师转变了传统讲授者的角色，以引导者与辅助者身份出现，弥补了传统教学模式化和程序化的缺陷，拉近了师生距离，培养了师生感情。

综上所述，TBL融合情景模拟教学法在医学生实习阶段医患沟通技巧教学中的应用有助于提高医患沟通课程的教学质量，取得了一定的教学效果，值得在临床教学中推广。但该方法需要花费较多的时间用于合适病例的挑选和课前相关资料准备以及授课内容的组织中，并要求参与学生有一定参与类似课程学习的基础，在某种程度上会限制其推广应用，仍需要进一步优化其教学方法以适应时代的需求。