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产前MRI预测预防性腹主动脉球囊阻断术加剖宫产治疗胎盘植入预后

2019-10-08杜金超吕富荣刘柳恒赵建宁

中国医学影像技术 2019年9期
关键词:征象肌层预防性

杜金超,吕富荣,刘柳恒,赵建宁,杨 华

(1.重庆市中医院放射科,重庆 400021;2.重庆医科大学附属第一医院放射科,重庆 400016)

胎盘植入是导致产妇围产期大出血及切除子宫的重要原因之一。对于临床高度怀疑胎盘植入患者,近年来常采用预防性腹主动脉球囊阻断术来减少术中出血,然而出血量及子宫切除率在各医疗机构并不完全一致,临床急需预测预防性腹主动脉球囊阻断术加剖宫产(balloon occlusion of abdominal aorta-assisted cesarean section, AABC-CS) 治疗胎盘植入患者预后的方法,以便手术医师进行充分术前准备。本研究探讨产前胎盘MRI特征预测预防性AABC-CS治疗胎盘植入患者预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2017年9月于重庆医科大学附属第一医院产科因疑诊胎盘植入可能导致术中大出血而接受预防性AABC-CS的患者。纳入标准:①产前超声及MRI均高度疑诊胎盘植入,剖宫产术中和/或病理证实胎盘植入;②接受预防性AABC-CS手术。共纳入86例患者,年龄25~43岁,平均(28.3±3.4)岁;产时孕周34~39周,平均(37.58±3.10)周。按患者术中出血量和是否接受子宫切除分为2组,将出血量≥1 000 ml或切除子宫者归入预后不良组(n=36),出血量<1 000 ml且保留子宫者归入预后良好组(n=50)。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa HDxt 1.5T超导型MR扫描仪,8通道相控阵体部线圈。嘱孕妇仰卧或左侧卧,足先进,平静呼吸,不使用对比剂,行胎盘轴位、冠状位、矢状位扫描。扫描序列包括快速平衡稳态采集(fast imaging employing steady state acquisition, FIESTA)序列和单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE)序列。FIESTA序列:TR 3.1 ms,最短TE,层厚4~5 mm,层间距0~1 mm,FOV 37 cm×37 cm,NEX 1~2次,矩阵256×196;SSFSE序列:TR 2 000 ms,TE 140 ms,层厚4~5 mm,层间距-2~0 mm,FOV 37 cm×37 cm,NEX 1~2次,矩阵256×192。

1.3 图像及病理评价 由2名具有5年以上相关工作经验的放射科医师以盲法分别独立评价MRI,先评价其一致性,后经协商达成一致意见。MRI特征包括:①是否完全性前置胎盘;②胎盘位置,位于子宫前壁或后壁;③胎盘植入征象,包括子宫局部膨隆,胎盘内异常粗大、扭曲的血管信号,胎盘内信号不均匀,T2低信号带,子宫肌层不连续,胎盘局部凹陷征,胎盘穿透。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示,采用两独立样本t检验比较预后良好组与预后不良组间年龄、产时孕周、出血量及凝血指标等。2组患者妊娠次数、生产次数、人工流产次数、剖宫产次数以中位数表示,2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用χ2检验比较2组间胎盘MRI征象出现的频率。采用多因素Logistic回归分析预测对胎盘植入患者行预防性AABC-CS预后不良的危险因子,以病理或手术为金标准,计算其预测术后预后不良的敏感度和特异度。以Kappa检验分析2名观察者间评价MRI征象的一致性,Kappa≤0.40一致性较差,0.400.80一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对86例均行预防性AABC-CS,其中16例为胎盘穿透。剖宫产术中出血量为200~8 000 ml,平均(1 612.79±1 401.33)ml,预后不良组36例,预后良好组50例。预后不良组中,36例出血量均≥1 000 ml,其中22例行子宫切除术,包括16例胎盘穿透患者。预后不良组术中出血量明显高于预后良好组(P<0.001),2组间年龄、产时孕周、妊娠次数、生产次数、人工流产次数、剖宫产次数及凝血指标差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

2名医师对完全性前置胎盘、胎盘位于前壁、胎盘内异常血管信号及T2低信号带评价一致性好(Kappa=0.825、0.843、0.827、0.807),对子宫局部膨隆、胎盘局部凹陷征及胎盘穿透一致性较好(Kappa=0.628、0.754、0.765),对胎盘内信号不均匀、子宫肌层不连续的一致性中等(Kappa=0.556、0.587)。

单因素分析结果显示,预后不良组胎盘内异常血管信号、T2低信号带、胎盘局部凹陷征、胎盘穿透更常见,均多于预后良好组(P均<0.001);2组间完全性前置胎盘、胎盘位于前壁、子宫局部膨隆、胎盘内信号不均匀、子宫肌层不连续差异无统计学意义(P均>0.05);见表2、图1~4。

多因素Logistic回归分析示胎盘内异常血管信号[比值比(odds ratio,OR)=15.78,P=0.015]、胎盘穿透(OR=12.25,P=0.020)为胎盘植入患者接受预防性AABC-CS预后不良的危险因子。以胎盘内异常血管信号预测预后不良的敏感度和特异度分别为77.78%(28/36)和62.00%(31/50),胎盘穿透分别为44.44%(16/36)和100%(50/50)。T2低信号带(OR=18.54,P=0.258)和胎盘局部凹陷征(OR=11.23,P=0.314)不是预后不良的危险因子。

3 讨论

胎盘植入患者常因术中大出血而切除子宫,甚至导致死亡[1],尤其是胎盘穿透。剖宫产史和前置胎盘是导致胎盘植入最主要的因素。随着剖宫产率逐年上升,胎盘植入的发病率也相应增加[2-3]。

产前超声是诊断胎盘植入的首选方法,胎盘植入声像图表现为胎盘子宫肌层结合面低回声带消失,CDFI可显示胎盘母体面血流异常丰富的血管影及胎盘内含异常血流的低回声陷窝[4]。Baba等[5]报道,完全性前置胎盘患者在剖宫产术中更易发生大出血。虽然有研究[6]认为超声与MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度并无统计学差异,然而近年来发现MRI在评价后壁胎盘植入、明确植入范围和是否有宫旁植入时显示出良好的诊断效能。胎盘植入常见MRI征象包括:子宫局部膨隆,胎盘内异常血管信号,胎盘内信号不均匀,T2低信号带,子宫肌层不连续,胎盘穿透,胎盘局部凹陷征[7]和胎盘组织突入宫颈管内[8]等。

表1 预后不良组与预后良好组患者临床资料比较

图1 患者31岁,预后不良组,孕32周MRI 胎盘及子宫表面见怒张的血管信号(箭),FIESTA序列(A)呈稍高信号,SSFSE序列(B)为低信号,胎盘穿透植入子宫下段,术中出血8 000 ml,行子宫切除术 图2 患者29岁,预后不良组,孕33周MRI 胎盘内见粗大、纡曲血管信号(箭),FIESTA序列(A)呈稍高信号,SSFSE序列(B)为低信号,均可见T2低信号带(短箭),大面积胎盘植入,术中出血3 000 ml,行子宫切除术 图3 患者34岁,预后不良组,孕29周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盘穿透植入子宫下段,胎盘穿透处正常子宫肌层消失(箭),上方为正常子宫肌层(短箭),术中出血2 500 ml,行子宫切除术 图4 患者27岁,预后不良组,孕36周MRI FIESTA(A)和SSFSE(B)序列示胎盘凹陷征(箭),术中出血2 200 ml,行子宫切除术

表2 产前MRI各征象在预后不良组与预后良好组间的单因素分析结果(例)

对于妊娠合并胎盘植入患者,控制剖宫产术中出血的方法有双侧子宫动脉栓塞术、子宫切除术、期待治疗和药物治疗。近年来国际上对严重胎盘植入患者、尤其是凶险型前置胎盘患者采用预防性AABC-CS,以减少术中出血量及降低子宫切除率[9]。

本研究结果显示,产前MRI发现胎盘内异常血管信号及胎盘穿透时,行预防性AABC-CS后,发生大出血及子宫切除的风险增加,是预后不良的独立危险因素;单因素分析结果显示T2低信号带及胎盘局部凹陷征是预后不良潜在的危险因子,但多因素Logistic回归分析将其剔除。胎盘内异常粗大、扭曲的血管是胎盘植入的常见征象,SSFSE序列表现为低信号管状信号,FIESTA序列为高信号,并可据此与T2低信号带相鉴别。本研究中胎盘异常血管信号在胎盘穿透患者中出现率更高,为75.00%(12/16),且异常血管更粗大、密集,其预测预后不良的敏感度和特异度分别为77.78%、62.00%,提示导致预后不良的原因可能为子宫肌层内、子宫表面和胎盘内形成异常丰富、粗大的血管网,导致术中出血凶猛,难以止血。Derman等[10]也认为胎盘内异常血管的紊乱程度与胎盘植入的深度呈正相关。胎盘穿透发病率很低,却常因术中大出血而切除子宫。Clausen等[11]报道119例胎盘穿透,其中66例接受子宫切除术。本组对16例胎盘穿透患者均行子宫切除术。胎盘穿透常伴发胎盘内异常血管信号及T2低信号带,如膀胱受累表现为膀胱后壁欠光滑或局部呈结节状,本研究中据此征象预测患者预后不良的敏感度和特异度分别为44.44%和100%。T2低信号带在SSFSE和FIESTA上均表现为低信号条带,常常出现在胎盘子宫肌层结合面,条带厚薄不一,且分布随机。Chen等[12]发现T2低信号带为凶险型前置胎盘患者双侧子宫动脉栓塞术加剖宫产术预后不良的独立危险因子,而胎盘穿透则并非预后不良的危险因子,原因可能是该组仅有4例胎盘穿透,样本量过小。Lim等[13]认为低信号条带越宽,植入越严重。关于胎盘内T2低信号带的病理基础说法不一,多认为是胎盘内纤维沉积,或胎盘组织梗死或坏死所致[7]。胎盘局部凹陷指胎盘表面和子宫外环收缩导致胎盘局部厚度变薄,由Sato等[7]首次提出,并报道其预测胎盘植入的特异度和阳性预测值均为100%;而本研究结果显示该征象亦非预后不良的危险因子。有研究[8,14]认为胎盘组织突入宫颈管内也是胎盘植入的特征性表现,但很少见,本研究中未发现该征象。根据胎盘内信号不均匀及子宫肌层欠连续是否可诊断胎盘植入一直存在争议,有学者[15-16]认为部分正常成熟胎盘内可发生局部梗死、出血、纤维沉积,亦可导致胎盘内信号不均匀,且晚孕期子宫肌层明显变薄,对肌层连续性的评价存在主观性。本研究结果显示上述征象均非预后不良的危险因子。

综上所述,本研究发现胎盘内异常血管信号及胎盘穿透是胎盘植入患者接受AABC-CS后发生大出血及切除子宫的危险因子。因此,当产前胎盘MRI发现上述征象时,产科医师必须做好充分的术前准备,必要时需要多学科专家联合治疗[1],以改善产妇预后。

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