放射肿瘤科专业基地住院医师规范化培训模式探索与实践

李莉，周菊英，徐晓婷，秦颂兵

（苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科，江苏 苏州 215006）

2014年以来，国家卫生健康委员会（原国家卫生和计划生育委员会）根据7部委联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，组织制定了《住院医师规范化培训管理办法》《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》和《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》等配套文件，同时在全国部署开展住院医师规范化培训基地遴选认定工作，以加强住院医师规范化培训基地的标准化、规范化、专业化、制度化建设与管理，协调建立中央财政对住院医师规范化培训（住培）的补助机制[1-4]。这些制度的建立和实施，使我国临床医师的教育培养模式与国际先进水平逐步接轨。

放射肿瘤学又称肿瘤放射治疗学，是一门临床学科。目前，放射治疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，50%～70%的恶性肿瘤患者在病程中需要放射治疗[5]。相比其他专业，放射治疗科开展规范化培训的时间较晚，适用于本专业的带教方式方法并无多少成功经验可借鉴，需不断研究及探索。笔者从专业基地教学秘书的视角，分析放射肿瘤科专业基地的建设及培训模式。

1 制定奖惩激励措施及制度

苏州大学附属第一医院作为国家卫健委首批住院医师规范化培训基地，不断加强组织机构建设，完善考核管理制度，通过日常管理和考核的常态化、规范化，强化学员的临床思维和实践能力。例如制订各科室入科教育小册子，把出科考核列入教学APP的活动设置中，上传入科和出科现场照片，教育培训处不定期抽查以确保入科教育、出科考核的真实有效；要求住培学员工作量化并登记考核，完善医师执业资格登记注册制度，年度考核前统一安排技能中心专项培训以确保学员对基础技能的掌握；明确请假制度和延培退培制度，要求轮转科室月底提交考勤报表，确保每位学员考勤到位；医院出台了科主任责任制度，并明确各专业基地培训对象出科考核和结业考核成绩与科室绩效考核紧密挂钩；制订师资管理办法，通过遴选、培训、持证上岗、考核和奖励方案，制订承担规范化培训工作与教学高级职称评估挂钩方案等，细化培训工作中带教工作与绩效奖惩密切相关[6-8]。

为了提高学员的积极性和内在动力，医院教育培训处积极落实学员的工资补贴和值班补贴，对外院委托培养学员（非市区）和社会化学员提供免费住宿。每年对学员进行评优活动，优秀学员奖励2000 元/人。

在国家及医院各项制度执行中，放射肿瘤科住培基地也通过发现问题、解决问题，从而不断完善基地的培训制度。笔者通过学员入科教育发现，学员对放射治疗的常用临床治疗没有清晰的概念，导致进入角色比较慢，虽然有培训计划，但往往开始操作时比较慌乱。为此，基地组织有经验的老师对放射治疗流程、病历书写、放射治疗反应常规处理、机器和工作站操作注意事项等进行归纳总结，编制手册，要求每个学员熟练掌握，从而帮助他们更快地适应放射治疗医师的角色。通过这种发现问题解决问题的方式，基地的住培工作越来越规范，带教老师的带教热情越来越高，住院医师的满意度也越来越高。

2 循序渐进的学习方式

学员们从问询病史、查体、及时了解和总结化验单结果，与患者进行沟通谈话，到与上级医师确定本次入院放化疗诊治方案，逐步跟进，通过分析治疗过程中可能出现的反应，学习如何预防和治疗疾病，熟悉疾病诊治过程中的注意事项，然后观察实际治疗过程中的反应，加深印象。当患者本次治疗结束准备出院时，学员应嘱咐患者需要继续口服药物和出院后的注意事项，交代下次的入院时间及原因，需要做哪些准备，如果出现问题应该找谁，最后制订随访方案。通过参与整个疾病的诊治过程，更加深入、全面地了解疾病的治疗。这种循序渐进的学习方式，符合学习的一般规律，可以提高学习效率，帮助学员建立自信，同时学员在整个学习过程中也能发现一些问题，提出反馈。

3 住培需要行之有效的培训方式

住培管理者要通过总结教学培训工作经验，根据带教老师及住院医师的反馈意见不断调整教学培训模式，探索出多样化的培训方式，从而让住院医师能够在繁琐的临床工作中得到真正的提高。行之有效的培训方式可以确保住培工作规范、有序地进行。下面简要介绍几种培训方式。

3.1 小讲座 小讲座包括两种，一种是专业基础知识讲座。讲座内容每年年底由大家共同开会讨论确定，同时制作课程表，见表1。频率为每月2次，主要内容包括基础相关知识的讲座和肿瘤诊治进展。授课老师均为高年资主治医师以上医师，通过归纳总结，讲解不同病种放射治疗专业知识。

表1 专业基础知识讲座内容Table 1 Lectures on basic knowledge for the specialty

另一种是自主命题讲座，由带教老师根据具体带教情况结合临床实际病例开展。最初，自主命题讲座由带教老师单独进行，但实行后发现，有的带教老师并没有小讲座选题的方向性，部分老师甚至会直接在网上下载一些现成的幻灯片或指南，学员们也并没有通过小讲座得到真正的提升。后来，我们将自主命题小讲座进行了改革，采用一对一的方式，把住院医师与带教老师“捆绑”在一起，带教老师帮助学员进行选题及幻灯片制作后的审核修改，由住院医师进行PPT 汇报，然后再由副主任医师及以上高级职称的医师进行点评及总结。这样，住院医师小讲座的选题、幻灯制作及演讲发挥在很大程度上都能体现出带教老师的水平，学员也通过小讲座得到了更多的锻炼和学习，这种模式也得到了大家的认可。

3.2 教学查房和疑难病例讨论 教学查房是临床医学教育过程中极为重要的组成部分[9]。王宪玲等[10]在实践过程中发现，教学查房可以体现详细病史采集和检查法在诊断中的重要性，融入了循证医学和精准医学的新概念。对于科室大查房中发现的较有代表性的疾病或者较为罕见的疾病，如会阴派杰氏病、纵隔卵黄囊瘤、上颌窦骨肉瘤、双侧乳腺癌等，由住院医师进行相关资料查阅并进行类似病例汇报的幻灯制作及总结汇报。学员在带教老师指导下，打破了从流行病学、病因、病理、临床表现、分期、治疗等多角度这种传统的疾病学习模式，形成了多学科综合治疗的意识，理解了美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的规范引导性。

3.3 临床技能操作培训 近期，国家发布了《住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准》，新标准较以往考核标准难度明显加大，更加注重结业医师的岗位胜任力。按照临床操作要求，科室安排学员进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等操作的理论培训，同时要求每位学员必须在医院技能操作中心进行练习，在出科考核和年度考核中都进行相应考核。对于放射治疗专业的特色操作，如肿瘤患者放射治疗模拟定位、重点病例常见病例的放疗靶区勾画及计划评估等，基地按照技能操作课程表计划安排每个月进行一个操作项目的培训及考核。例如鼻咽癌、口咽癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、直肠癌、宫颈癌等重点病例常见病例，要求学员从定位到传输图片，从勾画肿瘤靶区到正常组织，从剂量制定到计划评估，都要接受培训，每次培训完成后都有专门的带教老师进行点评和打分，要求学员从易到难，从正常组织到肿瘤组织，系统学习和练习整个放射治疗流程操作。目前本基地具备西门子Primus M系列、搭载图像引导放疗系统的瓦里安23EX系列和医科达Synergy S系列等三台医用直线加速器，同时配套一台大孔径CT 扫描机和Eclipse、CMS、accusoft、核通等4 套治疗计划系统，以及相关网络系统和物理验证系统等，硬件设备比较全面完善，为学员专业技能培训提供了有力保障。

3.4 出科考核 出科考核包括理论考核和操作考核。出科前，由带教老师对学员日常的临床工作，包括模具定位、靶区勾画、计划评估等相关项目进行考核并评分，同时，科室组织出科理论考试。出科考核的目的就是督促学员系统回顾理论知识和操作技术，发现不足，不断总结和提高。

3.5 探索新方式 住院医师进入基地后，我们为其制订了文献阅读安排表。基地培训的第1年要求学员以听为主，进行简单提问，第2年由住院医师自行选择在放射治疗方面比较有代表性的外文文献进行阅读，第3年则规定专题让学员去寻找资料，培养学员阅读外文文献的习惯及能力，同时给予分析及解读，再由主任及本院医师进行讨论总结。另外，我们还邀请了心理咨询师对学员进行心理健康辅导，并定期开展人文知识的普及和讨论。

4 小 结

人类对疾病的认知在不断变化，医学理论也时时在更新，因而住院医师的规范化培训也需要持续更新。住院医师阶段是每个医师成长的第一步，是医师职业生涯中的初级阶段，需要培训人员的悉心指导，以促进住院医师成长。这种指导要渗透到临床工作中，成为临床工作密不可分的一部分，以教促学，教学相长。

苏州大学附属第一医院放射治疗科作为住院医师规范化培训基地，其工作需要国家和地方的卫生部门和医院教育培训部各级领导部门政策和相关制度保障支持，同时通过学员循序渐进的学习，发现问题，提出反馈，基地管理者由此出发，探索多样化的规范化培训模式，包括小讲座、教学查房和疑难病例讨论以及技能培训等，不断调整和补充教学培训模式，以教促学，教学相长，从而促进住院医师的临床工作能力得到提升。