改进护理质控模式在护理文书质控中的应用效果

王艳芳 李燕华

【摘 要】 目的：探究在护理文书质控中實施改进护理质控模式的价值。方法：选取400例住院患者作为研究对象，时间选取为2016年1月至2018年2月。将2016年1月至2017年1月入院的200例患者纳入对照组，其护理文书质控中未实施改进护理质控模式;将2017年2月至2018年2月入院的200例患者纳入研究组，其护理文书质控中实施改进护理质控模式，对其护理文书质控情况进行观察分析。结果：研究组护理文书书写问题发生率（11.50%）明显低于对照组护理文书书写问题发生率（35.50%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在护理文书质控中，实施改进护理质控模式，可更好实施科学性、精细化以及人性化的管理，以此将护理文书的质量提高。

【关键词】 护理质控模式;护理文书质控;医院管理

在医院管理中，其持续发展的根本以及核心是质量控制，护理质量控制主要包括急救药械、消毒隔离、护理文书书写、分级护理以及病区管理等[1]，其中护理文书书写不仅能够将护理人员的护理技术水平以及素质体现出来，同时可以体现医院的护理管理质量以及护理质量，因此，应确保护理文书的规范性、真实性、科学性、完整性以及严谨性[2]。在实际护理过程中，存在部分护理人员专业业务技能不足、责任心不强等情况，若管理环节较为薄弱，则可导致出现护理文书缺陷的情况[3]。本文主要对护理文书质控中实施改进护理质控模式的价值作分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取400例住院患者作为研究对象，选取时间为2016年1月至2018年2月，将2016年1月至2017年1月入院的200例患者纳入对照组，其护理文书质控中未实施改进护理质控模式;将2017年2月至2018年2月入院的200例患者作为研究组，其护理文书质控中实施改进护理质控模式，对其护理文书质控情况进行观察分析。本次研究中，共计护理人员20名，其中1名为副主任护师，3名为主管护师，3名为护师，13名为护士;其中4名为本科学历，14名为大专学历，2名为中专学历。对对照组护理文书存在的问题进行分析，主要为：1）书写后存在不规范涂改的情况;2）存在记录漏项的情况;3）执行医嘱单后未签名;4）记录情况与实际护理内容不符合;5）未对针对性的护理措施进行记录;6）未能连贯性地对病情进行观察记录;7）存在评估单漏项的情况。

1.2 方法

对照组护理文书质控中未实施改进护理质控模式。研究组护理文书质控中实施改进护理质控模式，具体如下。

1.2.1 护理文书书写培训 1）低年资护理人员会因为专科技能、专科理论、临床经验缺乏等而出现护理质量不佳，从而出现护理文书书写漏项和缺陷的情况。加强低年资护理人员的的培训，使其可根据规范的要求来对护理文书进行书写，将护理文书的质量提高，使得客观记录更具准确性、及时性，可将护理的效果体现出来，保证病情观察更具连续性、健康教育更加全面，不断对专科护理记录的内涵进行强化[4]。2）强化护理人员的思想教育，加强其法律法规等培训，促进其护理服务意识强化，增加其对护理文书书写中相关问题的重视程度，将其法律观念增强，充分意识到自身工作中潜在的法律问题。组织护理人员对医疗纠纷案例进行学习，使其了解如何通过法律知识进行自我保护。对于已经出现的护理不良事件以及医患纠纷，应全面、及时以及客观地记录，保证其记录的结果与医生记录的结果一致[5]。

1.2.2 病情护理模式改进 1）以优质护理服务作为中心，将患者的利益尽量最大化，以患者对护理服务的满意度作为护理工作考核的标准，建立小组式责任包干制度，责任护理人员确保为患者提供连续性、无缝隙的护理服务，同时，应根据患者的具体情况，给予其功能锻炼指导、健康教育，全面对其病历以及护理记录进行负责;2）病区质控的项目包括优质护理服务、急救药械、消毒隔离、护理文书书写、分级护理、病区管理等，每个质控项目均由相应的护理人员负责，即高年资护理人员与低年资护理人员相配合，小组成员定时对质控项目进行检查，及时发现问题并进行反馈和整改，并将缺陷及时、准确地记录[6];3）护士长督促各种护理操作、规章制度、标准化工作流程等的落实，重点管理，定时对特殊治疗、检查、存在医疗纠纷、死亡、危重、转科、新入院等病历进行重点检查，加强各项评估单、临时医嘱、长期医嘱等的核对，从对护理的安全性进行保证。每个月进行一次问题的分析和讨论，对相关的整改措施进行制定，并在下一个阶段实施。

1.2.3 对绩效考核标准完善 完善、合理的绩效考核，能够有效提高护理人员的工作积极性，更好进行质量的控制以及管理，绩效考核应对PDCA循环管理遵循，不断地进行改进、检验，将教育培训、患者满意度、优质护理服务、劳动纪律、工作质量等作为考核的重点，以此不断将护理的质量提高[7]。

1.3 观察指标

对两组护理文书书写问题发生情况进行观察分析。

1.4 数据处理

数据通过SPSS 21.0软件做统计学分析，其中计数资料行卡方检验，计量资料行t检验。P<0.05，则为差异有统计学有意义。

2 结果

研究组护理文书书写问题发生率（11.50%）明显低于对照组护理文书书写问题发生率（35.50%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

改进护理质控模式，其可以责任到人，在病区护理中，责任护理人员均是第一责任人，其在护理文书质量管理中有着十分重要的作用，可全程监控护理文书的书写，将传统护理文书书写中事后管理转变为事前管理以及事中管理，从而使得质量管理能够处于可以控制的状态[8]。护理人员在实际工作的过程中，能够相关监督和帮助，将护理文书书写质量由以往的终末质量控制不断向质量环节控制等进行转变，从而发挥人人参与管理、层层把关的作用，将护理人员的主观能动性提高，减轻质控员以及护士长工作中的压力[9]。高年资与低年资护理人员之间进行配合，不仅能够促进低年资护理人员更好提升自身的专业护理水平以及其护理文书书写的内容，且可促使高年资护理人员成就感和使命感的增强。

本文研究结果显示，實施改进护理质量控制模式的研究组，其护理文书书写问题发生率（11.50%）明显低于未实施改进护理质量控制模式对照组护理文书书写问题发生率（35.50%）。改进护理质量控制模式可以使得护理文书书写的质量由护士长重点进行检查、质控员定期进行检查、责任护理人员全面进行检查，更好落实护理文书的质量控制，对其中的薄弱环节进行控制，促进护理质量控制体系的优化，从而持续对护理质量改进。加强护理人员规范化、科学化以及分层化的培训，可以更加公正、公平引导护理人员，不断对其绩效考核进行完善，从而实现科学化、精细化管理[10]。

综上所述，改进护理质量控制模式在护理文书质控中应用，可有效对护理文书书写中的问题进行控制，提高护理的质量，具有较高的应用价值。

参考文献

[1] 郝贵枝.改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响[J].齐鲁护理杂志， 2014，20（13）：89-91.

[2] 黄洁平，钟绮玉.PDCA循环在护理文书质量管理中的应用效果[J].护理学杂志， 2016，14（05）：308-309.

[3] 刘红萍.在神经内科采用持续质量改进模式进行电子护理文书质量管理的效果分析[J].当代医药论丛， 2017，15（10）：148-150.

[4] 邢庆兰，江涛，张萍，等.电子护理文书实时质控系统的设计与实现[J].医疗卫生装备，2017，38（03）：64-66.

[5] 高宏，鲁敏.护理人员分层级管理在护理文书质量管理中的应用效果[J].实用临床护理学电子杂志，2017，02（19）：39-43.

[6] 赖红花，林丽荘.多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响[J].护理实践与研究，2016，13（10）：91-93.

[7] 季金华.持续质量改进模式在护理文件书写质量管理中的应用[J].当代护士旬刊，2016，23（12）：175-177.

[8] 曾木好，胡玉燕，何靖敏，等.探讨PDCA管理在危重患者护理文书潜在性法律问题的应用价值[J].中国保健营养， 2017，27（22）：236-238.

[9] 赵红梅.护理文书环节质控本在ICU护理文书环节质控管理中的应用[J].当代护士（中旬刊）， 2018，25（04）：22-25.

[10]郑荣.PDCA循环在病区电子护理病历质量控制中的应用[J].世界最新医学信息文摘， 2017，17（69）：182-189.