现行医保结算方式下加强医院财务管理的措施

王丽娟

[摘 要]随着医疗体制改革的不断深入，医疗保险开始逐渐普及，参加医疗保险的人数不断增加，这也使医保结算成为当前医院财务管理工作中较为重要的一项内容。由于社会医疗保险制度在实际运作过程中会随着社会的发展出现相应的变化，同时医疗保险政策自身较为复杂，这就导致医院医保财务管理难度增加。因此在现行医保结算方式下，需要努力提高医院财务管理水平，为医院的健康发展打下坚实的基础。文章从现行医保结算方式的优势入手，分析了现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题，并进一步对现行医保结算方式下加强医院财务管理的措施进行了具体的阐述。

[关键词]医院;现行医保结算方式;财务管理

[中图分类号]F275

1 前 言

隨着我国医疗保险制度的不断完善，医保支付方式发生了较大的变化。特别是随着参保人数的不断增加，医疗保险患者成为医院的主要服务对象。在现行医疗保险结算方式中，可以根据服务项目、服务单元、病种、总额预算制及人头等进行付费。由于医保结算方式较为复杂，特别是住院医疗费用的结算具有较强的综合性，这也对医院财务管理工作提出了新的要求。在现行医保结算方式下，有效地规范了医院医疗服务，避免了医疗保险资金浪费情况的发生，更好地发挥出了医保结算方式在医保会计核算中的重要作用。

2 现行医保结算方式的优势

2.1 保障了住院患者治疗的合理性

在现行医保结算方式下，患者在保证基本用药的基础上，实现了病有所医和医有所药，有效地规避了不合理用药情况的发生。由于一直以来在医疗服务过程中，部分医生存在为患者开一些高级别及高营养的不合理药品的情况，不仅不利于患者病情的缓解，还会导致患者治疗费用增加。但在现行医保结算方式下，不法利益者没有施展的空间，有效地降低了患者治疗费用，而且对提高医院总体的信誉度也十分有利。

2.2 为患者出院结算提供了更多的便利

在现行医保结算方式时，患者出院结算直接利用医保卡既可以直接结算，简化了结算报销的手续，而且医保卡的实名制也避免了出院现金结算体系的烦琐性，实现了出院结算时资源的节约，确保了患者出院结算的快捷性和便利性。

3 现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题

3.1 医保患者的应收医疗款持续增长

目前在医院接待的患者中，对于医保患者在就医后，其每天就医产生的医保统筹资金通常由医院先行垫付，会计人员则根据医疗保险统筹金额报表针对垫付的资金按应对医疗款进行处理，在下月初则经由医保结算系统与医保中心对上月发生的医保统筹资金进行结算。但由于当前参保人数不断增加，这也导致医院应收医疗款呈现出日益增加的态势。医院与医保中心进行医保结算的整个过程中，必然会影响医院的流动资金，医院大部分流动资金都用于垫付医保患者的医保费用，一旦医保中心款项无法及时回笼，不仅会引发医院运营风险，而且会对医院的正常发展带来较大的影响。

3.2 医保账目确认不及时

在现行医保结算方式下，医保中心通过年度综合考核、医疗审核扣付和随机抽查等方法来对医院进行考核。这其中医保扣付主要以暂时性和不合理医疗用药及治疗两种形式为主。这其中暂时性的扣付通常在年度考核完成后则能够将扣付的款额进行返还。但由于医疗用药和治疗不合理而导致的医保扣付则无法返还。在实践财务处理工作中，对于医保扣付只是进行简单的记录。

在当前医院财务工作中，对于每日产生的医保统筹金额在账目处理时借方记入应收医疗款——医疗保险机构，但当前实施的是医保总额预付方式，即根据年初下达的医保总额指标，并将其划分为12个月完成预付，年末决算时以年初下达的预算总额作为依据，当存在超出总额指标的费用时，可以酌情给予相应差额补偿。只有当医保中心将医保应收款项转入到医院账户时，医院财务工作人员才能对应对医疗款进行直接冲减。但在实际操作过程中，当财务人员对医保政策不熟悉的情况下，无法准确进行医保收入账目的处理，部分账目处理还存在不及时的情况，这就导致医院医保财务信息可比性欠缺，这也是当前医院财务部门急需解决的问题。

3.3 医保会计核算难度较大

目前对于医保人员就医时产生的治疗费用，针对于医保统筹金额医保结算中心采用的是总额预算法。大部分医院对于医保收入计算时按服务项目收费，这样实际发生费用与不合规用药和治疗费用的总和与医保中心支付的金额之间会存在一定的偏差。针对于这种情况，在新医院会计制度时在“门诊收入”和“住院收入”科目下设置了“结算差异”，针对于产生的差额进行核算，同时根据具体的比例来调整各项医疗收入。但一般情况下，医保结算差额在当月无法实现准确确认，通常在会计处理时会利用往期产生的结算差额来对当期医疗收入进行冲减，这就无法保证当期医院医疗收入的真实性，也无法准确、真实地反映医院的服务水平。这种情况下，充分地表明该科目在实际账目处理过程中欠缺实用性，不仅导致医保会计核算难度增加，还不利于医院会计信息的准确性。

3.4 医保财务管理理念不强

由于财务管理人员医保财务管理理念欠缺，因此在实际医保结算过程中往往只是简单统计医保费用和申报医保结算费用，而且统计数据缺乏具体的分析比较。这就导致医保费用管理只是简单的对基础数据进行归集，缺乏过程控制。同时，财务人员缺乏对医保政策的深入了解，医院费用管理水平不高，这就导致医保费用缺乏有效的财务管控。

4 现行医保结算方式下加强医院财务管理的措施

4.1 加强医保应收账款管理，确保及时收回

为了避免医保结算对医院资金正常运转带来影响，当前医院需要加强医保应收账款的管理，确保垫付资金能够及时收回。因此在实际工作中，医保结算人员需要每月及时编制医保结算报表，每日对医保信息进行对账，进一步对医保收费代码进行规范，确保每月医保报表信息的准确性。同时，医院医保结算人员还需要对医保门诊及住院的应收账款进行重点关注，医院对于医保应收账款管理要指派专门的会计人员。而且在实际账务处理时，可以设置四级明细科目，这样不仅能够针对不同医疗保险机构进行有效区分，同时还能够对应收医疗款项的账龄进行分析，保证应对医疗账款账务处理的及时性，确保医保应收账款能够及时收回。

4.2 规范医保财务管理办法和健全医保财务管理制度

在现行医保结算方式下，需要加快对医院医保财务管理办法进行完善，由于实际操作中医院每个月账目无法直接体现出医保未收账款的差额，针对于这种情况，可以充分的利用Excel的统计功能，设计一个更具科学性和合理性的医保分析表，可以详细记录近几年发生的医保医疗款项，同时针对实际收到的医疗款与申报的醫保应收款进行统计分析，全面强化对过程的控制。另外，医院还要建立健全医保财务管理制度，基于科学管理原则来对准确划分岗位职责和权限，落实好责任制度，同时对内部管理流程进行规范，有效地避免套取医疗保险项目现象的发生，保证医疗保险资金的充足。对于医疗保险管理部门，还要强化服务意识，进一步提高医保结算的效率。

4.3 树立成本利润观，全面提高会计成本核算水平

对于医院而言，在现行医疗体制下，需要将成本核算作为财务管理工作的重要内容，并树立成本利润观，全面提高会计成本核算的水平，同时各部门也需要加大成本控制的力度，关注产出效率。特别是在当前医院实行药品零差价后，医院药品净利润为零的情况下必然会对医院的资金带来较大的影响，这也促使医院需要改变医疗收入结构，努力提高医疗水平及医疗服务质量。但对于医院而言，其在自身公益性的基础上，还需要保证自身的正常运营，单纯依靠财政拨款无法满足实际运营需求，这就需要医院在实际提供医疗服务过程中要重视投入和产出。但医院收费项目由专门部门制定，自身没有自主定价权，这种情况下医院只能通过有效的控制医疗成本，强化对医院药品和医用耗材的管理来对成本支出进行有效控制。并积极提高预算管理水平，财务人员要重视业务能力的提升，通过会计成本核算来实现对医疗业务收入和医院整体运行成本比例的有效控制，进一步提升医院的整体经济实力，为医院的正常运营奠定良好的基础。

4.4 提高医保财务管理人员专业素质水平

由于当前我国医疗保障体系还不完善，这也对医保财务管理工作带来了较大的挑战，在这种多变情况下，医保财务管理人员需要树立先进的医保财务管理理念，努力提高自身的专业素质，确保会计处理的正确性和规范性，促进医院医保财务管理水平的进一步提升。医院需要定期组织财务人员学习医保政策，增强财务人员对医保的认识度，并对医保财务管理工作给予充分的重视，科学进行医保分析报表的编制，为医保费用控制提供重要的数据支持。同时还要重视医保财务管理人员职业道德素质的培养，引进优秀的财务管理人才，进一步促进医院医保财务管理水平的提升。另外，可以将医院医保费用控制指标与医院绩效进行挂钩，这样可以在保证优质医疗服务的基础上，实现医保资金的高效利用，提高医院的资金周转率，为医院医保财务管理工作的科学发展打下坚实的基础。

5 结 语

在现代医保结算方式下，由于人们对医疗服务需求发生了较大的变化，再加之受制于诸多因素的影响，医院财务管理工作面临着严峻的挑战。这种情况下，医院财务管理工作中需要建立健全医保财务管理制度和办法，进一步对医保成本管理进行规范，全面提高会计核算信息的真实性和有效性，确保在医保结算方式下医院财务管理水平的有效提升，为医疗行业的健康、持续发展奠定良好的基础。

参考文献：

[1]鲍向慧，唐淼龙.医保支付方式对提升医院管理能力的研究[J].中国社会医学杂志，2017（2）.

[2]蔡宗泰，浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015（22）.

[3]郑大喜，医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013（2）.