神经松动术结合上肢机器人对脑卒中偏瘫患者上肢功能康复的疗效观察

吕亚希　姚弘毅　王琳　欧阳鹏飞　谢钢

【摘要】 目的：探究神经松动术结合上肢机器人对脑卒中偏瘫患者上肢功能康复的疗效。方法：将85例符合入选标准的脑卒中患者随机分为对照组与观察组，对照组42例，观察组43例。对照组给予常规康复治疗，观察组在对照组基础上给予神经松动术及上肢机器人训练，两组均治疗8周。治疗前、后分别采用简化Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分（FMA-UE）及改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）评定患者上肢功能及日常生活能力。结果：治疗后，两组FMA-UE及MBI评分均高于治疗前，观察组改善幅度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：神经松动术结合上肢机器人对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复有较好的疗效，值得在临床中结合使用。

【关键词】 神经松动术; 脑卒中; 上肢机器人; 康复疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）21-0-03

Observation on the Effect of Neurolysis Combined with Upper Limb Robot on Upper Limb Functional Rehabilitation of Stroke Hemiplegic Patients/LYU Yaxi，YAO Hongyi，WANG Lin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（21）：-151

【Abstract】 Objective：To explore the effect of neurolysis combined with upper limb robot on upper limb function rehabilitation of stroke hemiplegic patients.Method：85 stroke patients who met the inclusion criteria were randomly divided into the control group and the observation group，42 cases in the control group and 43 cases in the observation group.The patients in the control group were given conventional rehabilitation therapy，and the observation group was given neurolysis and upper limb robot training on the basis of the control group.Both groups of patients received continuous treatment for 8 weeks.Before and after treatment，the upper limb function of the patients was assessed with the FMA-UE and modified barthel index（MBI） respectively.Result：After the treatment，the FMA-UE and MBI scores of the two groups were higher than those before treatment，and the improvement of the observation group were better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Neurolysis combined with upper limb robot has a good effect on upper limb motor function rehabilitation of hemiplegic patients，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Neurolysis; Stroke; Upper limb robot; Rehabilitation efficacy

First-authors address：Liyuan Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430077，China

近年来，脑卒中的发病率越来越高，患病人数不断增加，且逐渐趋于年轻化，由此导致的后遗症给患者及家庭均带来了较大的压力。上肢运动功能障碍是最为常见的表现之一，患者上肢活动参与能力低，恢复时间长、难度大。研究表明，在脑卒中发病后3～6个月，仍有45%～65%的脑卒中患者伴有肢体运动功能障碍，上肢主要表现在手指的精细动作上，这些后遗症直接影响了患者的生活质量[1]。随着康复医学的快速发展，近年来对脑卒中患者上肢運动功能障碍的康复方法也越来越多，主要分为西医与中医两个方向，既有运动再学习、PNF、Rood、Bobath等为代表的现代康复方法，又有以传统特色为代表的中医针灸及推拿等，还有生物反馈及各种智能医疗设备等。为了探究更好的治疗方法，本文通过应用神经松动术结合上肢机器人对脑卒中上肢功能障碍的患者进行治疗，观察疗效，以期为临床提供治疗新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月-2018年4月笔者所在医院康复医学科收治的符合入选标准的85例脑卒中患者。纳入标准：（1）经影像学检查与专科医生确诊，均符合2008年第八届全国脑血管病学术会议确定的诊断标准[2];（2）无认知障碍，可主动配合治疗与随访;（3）年龄35～75岁，均为首次发病，病程≤3个月且病情相对稳定;（4）患侧上肢肌力≥2级，感觉功能正常，运动功能有障碍。排除标准：（1）严重心肺疾病、恶性肿瘤等;（2）周围神经损伤;（3）意识障碍，视力、听力及理解有严重障碍。随机分为对照组与观察组，对照组42例，观察组43例。两组年龄、性别及累及部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究已通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规康复治疗，包括肌力训练、关节主被动活动、有氧训练及肌肉牵伸等治疗。治疗师首先指导患者进行良肢位摆放，有效抑制痉挛模式的出现。对患者进行上肢各关节及肩胛骨的牵伸及松动，维持上肢各关节的正常活动范围，防止废用型萎缩。指导患者进行主动运动及建立正确的运动模式，当患者能完成主动运动时，指导其使用滚筒、木棍、磨砂板等工具，增加主动关节活动范围及肌力。通过转移木钉及拧螺丝等训练手指的精细动作。指导患者完成ADL训练，从通过他人辅助逐渐到主动参与穿衣、进食等活动中。治疗过程中均由治疗师全程指导，30 min/次，1次/d，6 d/周，共治疗8周。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上，增加上肢机器人训练及神经松动术治疗，具体如下。神经松动术：主要针对患侧臂丛神经及分支进行松动，让患者仰卧于治疗床，嘱头转向健侧，治疗师位于患侧[3-4]。（1）臂丛神经：治疗师一手置于患侧头面部，另一手握患侧手并将上臂置于大腿上支撑，缓慢带动上肢做肩部的外展、外旋运动，使肘、腕及手指关节均做背伸运动，同时前臂旋后;（2）桡神经：治疗师一手置于患侧头面部，另一手握住患侧手并将上臂置于大腿上支撑，将患侧上肢内旋、肘关节伸展、腕关节作掌屈并伴手掌尺侧偏，同时屈手指、前臂旋前，缓慢使肩部做外展运动;（3）正中神经：治疗师一手握住患侧手，以大腿支撑患者肘关节，缓慢做伸肘、腕部及手指背伸，同时带动前臂旋后，逐渐做肩部外展、外旋;（4）尺神经：治疗师一手置于患侧肩胛骨上缘，朝足侧施力使之下沉，另一手辅助腕关节做桡偏、背伸运动，肩内旋、屈肘，前臂旋前、伸手指，逐渐使手掌面平靠耳朵。四种手法操作时间均持续15～20 s，放松3～5 s，每个动作重复6～8次，治疗过程中按照患者的反应及感受逐渐增加活动范围[5-7]。30 min/次，1次/d，6 d/周，共治疗8周。上肢机器人训练：选用科室引进的上肢机器人（安阳市翔宇医疗设备有限责任公司，XYKSZFK-1型上肢反馈康复训练系统）进行治疗，主要针对患侧上肢的肩、肘、腕关节做屈曲与伸展运动，还包括肩关节水平内收与外展、内外旋、前臂的前后旋及手指关节进行抓握训练，从粗大动作逐渐转变为精细动作，具体操作如下。患者坐于配套的治疗椅上，固定躯体，面对显示屏，患侧上肢通过接收腔与治疗操作系统对位，根据患者身高调节好支撑台的高度及机器人手臂的可移动距离。对于首次进入操作界面的患者，先输入基本信息，对上肢各关节的活动度及肌力進行评估。训练模式有单关节一维训练、多关节联合二维训练及空间整体性三维训练，系统针对每种模式可提供多个游戏选择，如煎鸡蛋、摘苹果及射击等。如根据评估结果，确定患者适合进行摘苹果游戏，属于二维多关节联合训练，需要肩前屈、肘屈伸及前臂旋转，甚至手指的抓握等多关节参与，才能将苹果摘下并放入指定的箩筐，操作中通过显示屏向患者输入图像、声音等反馈信息，调动患者多感官参与训练。由治疗师设置机器人的治疗参数，依据患者的功能状态逐渐增加合适的难度与强度。20 min/次，1次/d，6 d/周，共治疗8周。

1.3 观察指标及评价标准

治疗前后，两组均由同组康复医师和治疗师进行康复评定，采用简化Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分（FMA-UE）及改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）[8]。FMA-UE共33项，每项0～2分，总分66分，得分越高，表明上肢运动功能越好。MBI共10项，总分100分，得分越高，表明日常生活能力（ADL）越强。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMA-UE评分比较

治疗8周后，两组FMA-UE评分均高于治疗前，观察组FMA-UE评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组MBI评分比较

治疗8周后，两组MBI评分均高于治疗前，观察组改善幅度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

脑卒中患者常伴有上运动神经元损害，表现为肢体运动功能障碍。在恢复过程中存在明显的Brunnstrom分期，发病初多表现为软瘫症状，即弛缓期，继而出现肌张力增高，即痉挛期，随之表现为非正常联带运动、部分分离运动及分离运动，进而逐渐恢复与完善运动功能[9]。严重者可长期处于弛缓期，致患者丧失生活能力。同侧上下肢体易出现活动不利，又称半身不遂，常表现为下肢弯曲不便及上肢不能伸直，呈现典型的异常模式，即上肢屈肌及下肢伸肌痉挛。相对于下肢控制的粗大运动，上肢控制的运动多为精细复杂运动，涉及的中枢部位更多，脑部损伤后对其影响相对较大，因而偏瘫患者的上肢功能恢复往往比下肢更加困难[10]。

神经有独特的解剖结构及生理特性，神经松动术正基于此以治疗肢体运动障碍问题。神经松动术利用肢体的运动，使神经组织在神经外周的软组织中进行滑动、加压、延展、张力变化，还能加速周围的血液循环，有效避免神经软组织的粘连，改善神经的张力，促进神经传导过程中的信息输入，进而更好地改善运动功能及运动表现[11]。发病后，很多患者由于缺乏良肢位保护及正常关节活动相关知识，导致肢体肌肉萎缩或痉挛，甚至出现疼痛，继而抑制深层神经功能。神经松动术能有效刺激上肢臂丛神经。近年来，神经松动术更多地被应用于治疗慢性疼痛及神经损伤的患者中，均取得较好成效。随着脑卒中疾病的多发，更多学者关注于此。

上肢机器人是近年来智能医疗领域发展的新产物，利用计算机技术设计出了多种智能模式的上肢模拟功能运动，选择特定模式后，可引导患者完成大量的导向性任务训练，使大脑皮质不断储备与再学习正确的运动模式。另外，通过游戏形式使患者进行人机互动，在享受体验乐趣的同时完成康复训练，提高患者的积极性。有专家认为，这种强调主动参与和有目标的控制性运动训练对中枢神经损伤恢复有着积极影响[12]。此外，应用机器人系统治疗期间易于反复对患者实施评估，调整治疗方案，让患者与治疗师均能较客观地观察康复进度。

为了探究更加具体有效、易于操作且富有趣味性的方法，笔者通过神经松动术结合上肢机器人治疗对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍进行治疗，发现其对患者的FMA-UE及MBI评分均产生积极影响，患者上肢运动功能得到显著改善，ADL能力得到提高，较对照组的常规康复效果更佳，且易于操作，在增加趣味性的同时降低了治疗师的人力投入，两者联合使用值得推广。目前，神经松动术已经在临床得到广泛应用，但引进康复机器人的机构并不多见。本文在笔者所在科室现有的机器人基础上进行研究，数据有限，研究的广度尚有欠缺，以期有更多的研究为临床治疗提供理论依据。

参考文献

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[3]蒋为，王维扬.蜡疗对脑卒中后偏瘫患者手功能康复的影响[J].中国民康医学，2015，27（23）：93-94.

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[12] Rayegani S M，Raeissadat S A，Sedighipour L，et al.Effect of neurofeedback and electromyographic-biofeedback therapy on improving hand function in stroke patients[J].Top Stroke Rehabil，2014，21（2）：137-151.

（收稿日期：2019-03-05） （本文编辑：李盈）