防暴技能和暴力风险评估在精神科暴力患者中的应用

吴晓敏　杨秀霞

【摘要】 目的：探讨在精神科暴力患者中，暴力风险评估与防暴技能的应用价值。方法：选取2017年1月-2018年3月本院收治的精神科暴力患者73例为观察目标，于2018年1月开始对所有患者实施暴力风险评估与防暴技能的管理。评价并比较实施前后的管理效果。结果：实施后暴力事件发生率为21.92%明显低于实施前的71.23%（P<0.05）。实施后护理人员工作压力评分均明显低于实施前（P<0.05），护理人员沟通能力各项评分与一般自我效能感量表（GSES）评分均明显高于实施前（P<0.05）。结论：对精神科暴力患者应用暴力风险评估与防暴技能，有助于暴力事件发生的控制，改善护患关系，有效增进护患沟通、交流，使护理人员工作压力减轻以及提升一般自我效能感，值得临床应用。

【关键词】 防暴技能; 暴力风险评估; 精神科暴力患者

Application of Riot Control Skills and Violence Risk Assessment in Patients with Psychiatric Violence/WU Xiaomin，YANG Xiuxia.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-160

【Abstract】 Objective：To explore the application value of violence risk assessment and riot control skills in patients with psychiatric violence.Method：73 cases of psychiatric violence admitted to our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as the observation objects.All patients began to implement management by violence risk assessment and riot skills in January 2018.The management effect of before and after implementation was evaluated and compared.Result：The incidence of violence after implementation was 21.92% significantly lower than 71.23% of before implementation（P<0.05）.The stress score of nursing staff were significantly lower than that of before implementation（P<0.05），and all scores of the nursing staff's communication ability and general self efficacy scale（GSES）scores were significantly higher than those of before implementation（P<0.05）.Conclusion：The application of violence risk assessment and riot control skills to patients with psychiatric violence can help to control the occurrence of violent incidents，improve the relationship between nurses and patients，effectively improve the communication between nurses and patients，reduce the work pressure of nursing staff and improve the general sense of self-efficacy，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Riot control skills; Violence risk assessment; Patients with psychiatric violence

First-authors address：Guangzhou Civil Affairs Bureau Psychiatric Hospital，Guangzhou 510430，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.042

因護理人员评估能力薄弱、患者精神症状支配、环境等因素的影响，精神科患者极易做出胁迫、身体伤害、攻击、言语暴力、恐吓等暴力行为，在严重威胁护理人员与患者人身安全的同时，还会推迟患者出院时间，增加临床护理人员工作压力，使健康的医疗环境受到严重破坏，如何有效解决该问题的出现是广大精神卫生工作者需重点思考的内容。在以往管理中，临床往往对精神科暴力患者实施静态评估或经验性评估，无法达到满意改善结果[1-3]。鉴于国外已开展的暴力风险评估与防暴技能在精神科暴力患者管理中的效果良好，本院对精神科暴力患者实施暴力风险评估与防暴技能，并以2017年1月-2018年3月收治的73例精神科暴力患者为观察目标，分析应用效果，以明确此方法的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次选取的73例研究目标均为本院2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者，纳入标准：均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）诊断标准相符[4]。排除标准：入院时间短于2周;存在脑器质性疾病与重大躯体疾病;缺乏临床资料。其中，男43例、女30例;年龄25～57岁，平均（42.35±2.61）岁;酒精所致精神障碍5例，双相情感障碍16例，精神发育迟滞5例，躁狂症4例，精神分裂症43例。所有患者家属均知情同意并签署知情同意书。抽取本院44名临床护理人员，其中，男6名，女38名;年龄23～51岁，平均（32.18±2.35）岁;教育水平：中专3名、大专8名、本科33名;职称：护理人员5名、护师12名、主管护师25名、副主任护师2名。实施暴力风险评估与防暴技能前后，未发生护理人员调动情况。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 于2018年1月开始对精神科暴力患者实施暴力风险评估与防暴技能。（1）暴力风险评估：依据本院制定的暴力风险评估表对73例精神科暴力患者实施评估，此量表涵盖3个项目，A代表暴力风险因素评估、B代表持续暴力风险因素评估、C代表预防暴力干预措施。其中，A项目包含7个因子：生活事件（失业、丧偶、破产、离婚等）、精神表现、服药依从性、入院形式（非自愿、自愿）、家庭社会支持系统、暴力史、药物依从性，不符合实际0分、符合实际1分;B项目包含5个因子：认知损害（妄想、无定向力、幻觉）、生理方面（瞳孔扩大、肌肉紧张、呼吸心跳加快）、情绪（不满、愤怒、恐惧、猜疑、极度焦虑、敌意等）、不合作（歪曲是非、违拗、拒绝服从规定、要求多、质问、戒心等）、行为方面（凝视、坐立不安、踱步等），不符合实际0分、符合实际2分;C项目包含11条措施：放松技巧、告知患者后果、挂警示牌、药物控制、鼓励患者参加体育活动、保护性约束、沟通技巧等。若A、B项目得分总和不低于8分，护理人员应告知医师开具“防冲动伤人”医嘱，并且，对患者实施精神科监护，将其名字于护理人员白板一览表上进行登记，示意全体人员警惕。评估由责任护理人员实施，1次/d，持续评估3 d后改为1次/周，待患者得分总和低于8分后，再将防患者冲动伤人监护解除[5-8]。（2）防暴技能：防暴技能涉及控制法、脱身法2种手段，其中，控制法涵盖8种保护方式：3人控制;2人控制;对方抵触前行护送方式;对方欠配合护送方式;对方配合护送方式;对方不配合护送方式;基本队形与站姿;老年患者搀扶护送法。脱身法涵盖15种保护方式：拳击;从前面扼颈;连双手后熊抱;从前面扯头发;保护姿势;连双手前熊抱;双手扼颈并摁在地上;不连双手后熊抱;单手捉手腕;不连双手前熊抱;从后面扯头发;从后面扼颈;扯衣领;前臂箍颈;双手捉手腕。

1.3 观察指标与评价标准 2017年1-12月为实施前，2018年1-3月为实施后。（1）评价实施前后患者暴力发生状况。（2）评价实施前后护理人员沟通交流能力。依靠护理人员临床沟通能力量表实施测评，其共有58个条目，涵盖护患基本非语言沟通、困难情景沟通能力、团队沟通、情感支持、护患基本语言沟通、情感感知6个项目，每个条目评分均为5、4、3、2、1分，分别表示很好、较好、一般、较差、很差[9]。各项目得分=该项目总分/该项目条目数，量表总分=所有条目得分总和/总条目数，护理人员沟通、交流能力与各项目得分均成正比。（3）评价实施前后护理人员的工作压力。工作压力借助中国护理人员工作压力源量表实施测评，满分20分，涵盖35个条目，共5项内容：患者护理问题、护理工作与专业问题、人际关系与管理问题、设备仪器与工作环境问题、工作量与时间分配问题，每个条目计分为5个等级：5分代表压力严重;4分代表压力偏重;3分代表压力中等;2分代表压力较轻;1代表不存在压力[10-14]。工作压力与计分成正比。（4）评价实施前后一般自我效能感。一般自我效能感借助王才康等[8]修订的中文版一般自我效能感量表（GSES）测评，满分4分，涵盖10项内容，每项内容计分为4个等级：4分代表全部正确;3分代表大部分正确;2分代表较多正确;1分代表全部未正确，一般自我效能感与计分成正比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后患者暴力发生状况比较 实施后暴力事件发生率21.92%（16/73）明显低于实施前71.23%（52/73），差异有统计学意义（字2=35.67，P<0.05）。

2.2 实施前后护理人员临床沟通能力比较 实施后护理人员沟通能力各项评分均明显高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 实施前后护理人员的工作压力与一般自我效能感比较 实施后护理人员的工作压力评分明显低于实施前，GSES评分明显高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

精神科工作的特殊性决定了精神科护理人员在工作中存在着一定的风险，面对精神科患者存在的暴力行为，我国以往采取的控制方法缺乏规范性与统一性，极易导致患者踢伤或咬伤护理人员以及出现坠床、骨折等问题，不但无法减少暴力行为的發生，还会导致护理人员工作压力增加，从而对临床护理工作造成影响。同时，医护人员缺乏一定的防暴意识与防暴技能，再加上未经过相关的培训与指导，护理人员在工作中面对精神科患者的暴力行为，不知如何处理，导致我国精神科科时常发生精神科患者暴力的行为。

近些年，精神科患者暴力现象的日益增多已引起了社会与医院的高度关注，同时大部分医院逐渐建立系统的防暴技能体系与评估技能，以此加强护理人员应对精神科患者暴力行为的能力，通过有效的预防或处理减少暴力行为发生的现象，为护理人员在工作期间的身心安全提供强劲有力的保障。笔者分析，护理人员经过防暴力技能培训前，由于不了解或不掌握防暴技能，在发生暴力事件后，护理人员只能盲目应对，在这种情况下，不仅易增加自身受伤的概率，而且很可能对患者造成刺激，导致患者无意间伤害其自身，进而引发不必要的医疗纠纷。因此，何芳梅等[9]在研究中表明，在精神科护理人员工作中实施防暴力技能培训，能够减少暴力与投诉事件的发生风险，同时在应对暴力行为时，有助于快速脱离危险区域，或是控制患者的暴力行为，以此减轻受伤程度。汪丽莎等[10]提出，组织精神科护理人员参加防暴技能培训，能够改善其心理状态，使其职业压力减轻。刘俐芬等[11]表明，应用防暴力技能及使用暴力风险评估表，能够在显著控制暴力事件发生的同时，促进护理人员自我效能感的提升，并且患者防暴技能掌握程度越高，患者受伤的概率则越低，有助于减少患者家属的投诉现象。此次研究中，本院以2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者73例为观察目标，于2018年1月开始对精神科暴力患者实施暴力风险评估、防暴技能，实施后的管理效果突出。数据表明，实施后暴力事件发生率仅为21.92%，明显低于实施前的71.23%（P<0.05），这一研究结果表明对精神科暴力患者应用防暴技能，能够有效减少暴力事件发生风险。依照暴力风险表制定暴力风险评估表，并对患者实施评估，能够明确暴力高风险患者，以此注重此类患者的针对性护理，包括沟通技巧、心理观察等，以避免刺激患者，能够将暴力风险控制于萌芽状态，以减少暴力事件的发生，同时，实施防暴力技能（控制法、脱身法），当此类患者做出暴力行为时，护理人员则对其应用有效的控制措施，快速制止患者的行为并且脱离危险区域，以避免或减少护理人员与患者所受伤害，不但能够保障护理人员与患者人身安全，还可改善护患关系[15-17]。同时，在长期工作工程中，由护理人员持续采用评估工具对患者的暴力风险进行评估，从而筛选出易发生暴力行为的高风险患者，及时与患者进行交流，即通过柔和的语气与患者交谈，以此改善患者激动的情绪，避免患者发生暴躁的行为，待患者发生攻击行为时，则快速采用相应的措施对患者进行适当控制，与此同时为患者保留一定的活动空间，保证患者处于舒适的体位，可避免患者受伤，或是行为受限而产生暴躁的情绪，在患者逐渐平复情绪与恢复自知力后，有助于患者准确回忆起曾经发生的暴力行为，结合被对待的方式可让患者意识到自身暴力行为可带来的危害，以此缓和护患之间的关系。此次研究中，实施后护理人员沟通能力各项评分均明显高于实施前（P<0.05），表明暴力风险评估、防暴技能的应用有助于护患沟通、交流加强，促进护患关系改善。有研究指出，护理人员在受到暴力伤害后，极易产生紧张、抑郁、焦虑等不良情绪，从而增加工作压力，对工作产生疲溃感，不利于精神科护理工作的正常开展[18-22]。本次研究中，实施后护理人员工作压力评分明显低于实施前（P<0.05），GSES评分明显高于实施前（P<0.05），表明暴力风险评估、防暴技能联合运用，能够提升临床护理人员一般自我效能感，使其工作压力减轻。在采取暴力风险评估、防暴技能后，能够提升护理人员应对暴力行为的能力，改善其应对心态，从而对暴力发生予以有效控制，确保护理人员身心健康，使其职业压力得到减缓。

总而言之，对精神科暴力患者应用暴力风险评估与防暴技能，可取得突出的管理效果，并且有助于提升临床护理人员的沟通与防暴能力，以此减轻工作负担与压力，故值得临床加大应用。

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（收稿日期：2018-12-24） （本文编辑：田婧）