多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中的应用研究

夏金兰①　严新美　万红梅　刘大勇　曾庆宏　王菁　胡小武

【摘要】 目的：研究CYP2C19基因多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中的应用价值。方法：选取2016年4月-2017年12月本院收治的冠心病患者120例，按照随机数字表法分为治疗组（n=60）与对照组（n=60）。对照组采用传统治疗方式，治疗组采用CYP2C19基因导向的治疗方式。对比两组不良心血管事件发生率、血小板抑制率。结果：治疗12个月后，强代谢者血小板抑制率高于中代谢者、慢代谢者、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组心源性死亡、脑血管意外、大出血及支架内血栓形成发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CYP2C19基因多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中，可有效及早发现PCI术后氯吡格雷抵抗，降低氯吡格雷反应性，抑制血小板凝聚，降低支架内血栓形成等不良心血管事件发生率。

【关键词】 CYP2C19基因; 多态性检测; 冠心病; PCI; 氯吡格雷; 不良心血管事件

Study on the Application of Polymorphism Detection in the Treatment of Clopidogrel in Coronary Heart Disease/XIA Jinlan，YAN Xinmei，WAN Hongmei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-111

【Abstract】 Objective：To research the application value of CYP2C19 gene polymorphism detection in the treatment of coronary heart disease clopidogrel.Method：120 patients with coronary heart disease in our hospital from April 2016 to December 2017 were selected.Axording to random number table method，they were divided into treatment group（n=60）and control group（n=60）.The control group used traditional treatment methods，the treatment group used a CYP2C19 gene-directed treatment.The incidence of adverse cardiovascular events and platelet inhibition rate were compared between the two groups.Result：After 12 months of treatment，the platelet inhibition rate of strong metabolizers was higher than those of middle metabolizers，slow metabolizers and control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of cardiac death，cerebrovascular accident，major bleeding and stent thrombosis in the treatment group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Detection of CYP2C19 gene polymorphism in the treatment of coronary heart disease with clopidogrel，it can effectively detect clopidogrel resistance after PCI，reduce clopidogrel reactivity，inhibit platelet aggregation，and reduce the incidence of adverse cardiovascular events such as stent thrombosis.

【Key words】 CYP2C19 gene; Polymorphism detection; Coronary heart disease; PCI; Clopidogrel; Adverse cardiovascular events

First-authors address：Xinyu Peoples Hospital，Xinyu 338000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.027

近年來，随着生活水平的不断改善，冠心病发病人数呈明显增长态势，对患者生命健康构成严重威胁[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为目前临床治疗冠心病首选方案，有助于重建血运，挽救患者生命[3-4]。而氯吡格雷作为冠心病PCI术后常用抗血小板药物，有助于促进预后改善，但有研究发现，5%～15%冠心病患者PCI术后12个月内极易出现脑卒中、心肌梗死、死亡等不良事件[5-6]。因此选择科学合理的治疗方案，对提高治疗效果、改善预后具有重要意义。基于此，本研究选取120例冠心病患者，经分组对比，从不良心血管事件发生率、血小板抑制率等方面探究CYP2C19基因多态性检测在氯吡格雷治疗中的应用效果与价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月-2017年12月本院收治的冠心病患者120例，纳入标准：均经冠状动脉造影检查确诊为冠心病;均符合《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》中冠心病诊断标准[7]。排除标准：存在严重心力衰竭者;合并严重肝、肾、肺等器质性损害者;存在恶性肿瘤者;近期有外科手术史及糖蛋白抑制剂使用史者;存在肝素诱发血小板减少症或出血史者;存在抗血小板治疗禁忌证者;存在血液疾病（血小板计数在100×109/L以下）者;既往有肝素、造影剂、氯吡格雷等过敏史者;存在严重意识障碍或精神疾病，无法完成本研究者。按照随机数字表法将患者分为治疗组（n=60）與对照组（n=60）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并经本院伦理委员会审核通过。患者均知情本研究，并签署同意书。

1.2 方法 两组均行PCI术治疗，术前口服300 mg阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021），300～600 mg氯吡格雷[生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字J20080090]。结合冠状动脉造影探查血管病变情况，并沿导管置入导丝，应用气压球囊促进病变血管扩张，置入药物支架。

1.2.1 对照组 术后口服阿司匹林，100 mg/（次·d），氯吡格雷，150 mg/（次·d），行双重抗血小板治疗，连续服用12个月。

1.2.2 治疗组 实施基因导向治疗，结合检测CYP2C19基因型指导氯吡格雷使用，连续治疗12个月。（1）当CYP2C19基因型为*1/*17及*17/*17时，代表强代谢，建议：PCI术后降低氯吡格雷剂量，75 mg/（次·d）;（2）当CYP2C19基因型为*1/*2及*1/*3时，代表中代谢，建议：①ACS及PCI术后高血栓风险患者可考虑增加剂量;②PCI术后1～4周内使用150 mg/（次·d）氯吡格雷，之后改为常规剂量75 mg/（次·d）;③更换使用替格瑞洛（生产厂家：阿斯利康公司，批准文号：国药准字J20171077，规格：90 mg/片），90 mg/次，2次/d;（3）当CYP2C19基因型为*2/*2、*2/*3及*3/*3时，代表慢代谢，建议：①ACS及PCI术后氯吡格雷无效风险大大增加，易发生心血管事件;②考虑换用新药替格瑞洛或普拉格雷;③PCI术后联用西洛他唑等其他抗血小板药物，将双联抗血小板治疗更改为三联治疗。

1.2.3 检测方法 （1）空腹取2 mL静脉血，于EDTA抗凝管中（由潍坊嘉松医疗器械有限公司提供）充分混匀，以免凝血或溶血现象发生。采集血液标本后，及时处理，采用实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）检测CYP2C19基因多态性，试剂盒由武汉友芝友医疗科技有限公司提供，ABI7500实时荧光定量PCR仪由赛默飞世尔科技（中国）有限公司提供，上述操作均严格按照说明书执行。（2）服用氯吡格雷前与首次服用12 h后，空腹取0.5 mL静脉血，置于反应杯中，放入镍芯磁棒，于37 ℃条件下孵育5 min，同时转换反应杯至检测孔，静置5 min，添加二磷酸腺苷，应用光学比浊法检测血小板凝聚反应，记录最大凝聚率。血小板抑制率=治疗前后血小板凝聚率差值/治疗前血小板凝聚率×100%。若血小板凝聚率<30%则为完全缓解（CR）。

1.3 观察指标 （1）统计CYP2C19基因多态性检测结果。（2）对比两组治疗12个月后血小板抑制率及CR率。（3）对比两组不良心血管事件发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组的年龄、体质量指数、性别、合并症、支架植入数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 CYP2C19基因多态性检测结果 60例冠心病中，强代谢者23例（38.33%），中代谢者26例（43.33%），慢代谢者11例（18.33%）。

2.3 两组血小板抑制率及CR率比较 治疗12个月后，治疗组强代谢者、中代谢者、低代谢者的血小板抑制率、CR率与对照组对比，差异均有统计学意义（P<0.05）;强代谢者血小板抑制率高于中代谢者、慢代谢者、对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不良心血管事件发生率比较 两组再发心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组的心源性死亡、脑血管意外、大出血及支架内血栓形成发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床实践证明，氯吡格雷联合阿司匹林是冠心病患者经PCI术后常规双重抗血小板凝聚的药物疗法，在一定程度上可显著降低PCI术后不良心血管事件发生率[8-10]。然而文献[11-12]指出，在抑制血小板凝聚治疗过程中，氯吡格雷存在明显个体差异，导致部分患者PCI术后存在较高不良心血管事件发生率。而个体差异发生原因与冠心病危险因素及患者的依从性存在密切联系，除此以外，基因变异也是重要因素之一，尤其是直接参与药物处置、代谢、转运的基因变异。近年来，随着药物基因组学深入研究，发现CYP2C19基因多态性在氯吡格雷抵抗过程中具有重要作用[13-14]。此外，有研究还发现，氯吡格雷活性代谢产物产生原因与CYP2C19*2等位基因缺失有关，导致氯吡格雷抵抗加剧，支架内血栓形成风险增大[15-17]。

本研究结果发现，60例冠心病中，强代谢者23例（38.33%），中代谢者26例（43.33%），慢代谢者11例（18.33%）。同时，本研究结果还发现，治疗12个月后，强代谢者血小板抑制率高于中代谢者、慢代谢者、对照组（P<0.05）。表明CYP2C19基因多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中，可有效及早发现氯吡格雷抵抗，降低氯吡格雷反应性。分析原因在于氯吡格雷作为一种噻吩吡啶类衍生物，本身不具任何活性，经肝脏细胞色素P450氧化酶系统氧化形成2-氧基-氯吡格雷，后经水解形成活性代谢物，进而发挥抑制血小板凝聚作用;而CYP2C19酶作为P450氧化酶系统主要组成部分，在氯吡格雷氧化过程中发挥重要作用，同时CYP2C19酶活性受CYP2C19基因调控，而CYP2C19*2、CYP2C19*3作为促进CYP2C19酶活性降低的基因突变，可有效减轻机体对氯吡格雷的灵敏度，提高血小板抑制率与CR率[18-19]。此外，相关研究发现，CYP2C19*2是不良心血管事件发生的高危因素，可降低氯吡格雷的抑制血小板效果[20]。本研究还表明，治疗组心源性死亡、脑血管意外、大出血及支架内血栓形成发生率均低于对照组（P<0.05）。提示CYP2C19基因多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中，可有效减少支架内血栓形成等不良心血管事件发生。

综上所述，CYP2C19基因多态性检测在冠心病氯吡格雷治疗中，可及早发现氯吡格雷抵抗，选择合适方案治疗，抑制血小板凝聚，降低支架内血栓形成等不良心血管事件发生率，同时为临床选择高效治疗方案、减少并发症发生提供科学参考依据。但本研究选取患病人数相对较少，故还需增加样本量，做进一步证实。

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（收稿日期：2019-04-18） （本文编辑：张爽）