Mulligan手法联合肩关节腔灌注治疗肩周炎效果观察

2019-10-02曹华魏科祥侯帅邱敏

中国医学创新 2019年21期

曹华　魏科祥　侯帅　邱敏

【摘要】目的：探討Mulligan动态关节松动术联合肩关节腔灌注治疗粘连性肩周炎患者疼痛及肩关节活功能改善的效果，为肩周炎患者治疗提供一种可选方法。方法：选择门诊或住院肩周炎患者50例，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组25例。两组均采用威伐光、超短波治疗、热敷等常规理疗治疗。对照组以Mulligan动态关节松动手法治疗为主，治疗组以Mulligan关节松动手法+肩关节腔灌注治疗为主，一个疗程（10 d）结束时，采用目测类比评分法（visual analogue scale，VAS）、肩关节功能评定量表进行治疗前后评估对比，并统计治疗总有效率。结果：两组治疗后VAS评分、肩关节功能评分较治疗前均有明显改善（P<0.05），治疗组较对照组均明显改善（P<0.05）。治疗组总有效率为96%，与对照组的76%相比，差异有统计学意义（字2=2.04，P<0.05）。结论：Mulligan手法联合肩关节腔灌注在改善肩周炎患者疼痛及肩关节功能障方面效果显著，可明显缩短临床治疗疗程，经济效益及社会效益良好。

【关键词】 Mulligan手法; 关节腔灌注; 肩周炎

Therapeutic Effect of Mulligan Technique Combined with Shoulder Joint Cavity Perfusion on Frozen Shoulder/CAO Hua，WEI Kexiang，HOU Shuai，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-054

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Mulligan technique combined with shoulder joint cavity perfusion in the treatment of shoulder and shoulder dysfunction in patients with adhesive shoulder scapulohumeral and the improvement of shoulder function，to provide an alternative method for the treatment of shoulder scapulohumeral.Method：Fifty patients with outpatient or hospitalized periarthritis were selected and divided into the control group and the treatment group according to digital random table method，25 cases in each group.Both groups were treated with conventional physiotherapy such as weivar，ultrashort wave therapy and hot compress.The control group was treated with Mulligan technique，the treatment group was treated with Mulligan joint loosening method+shoulder joint perfusion therapy.At the end of a course of treatment（10 d），visual analog scale（VAS）and shoulder joint were used.The functional rating scale was used to evaluate the comparison before and after treatment，and to measure the effectiveness of the treatment.Result：After treatment，the scores of VAS and shoulder function evaluation scales were significantly improved compared with those of before treatment（P<0.05），the experimental group were better than those in the control group（P<0.05）.The total effective rate was 96% in the treatment group，which was higher than 76% in the control group（字2=2.04，P<0.05）.Conclusion：Mulligan technique combined with shoulder joint perfusion is effective in improving the special pain and shoulder function of patients with frozen shoulder，which can significantly shorten the clinical treatment course and economy.Good benefits and social benefits are worthy of clinical application.

【Key words】 Mulligan technique; Joint cavity perfusion; Scapulohumeral periarthritis

First-authors address：Xianning Central Hospital，Xianning 437000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.013

肩关节周围炎简称肩周炎，中国传统医学称五十肩或漏肩风，是临床最常见的肩部疼痛症之一，主要以肩关节周围软组织如关节囊、滑囊、肌腱及肌肉等结构无菌性炎症，进而粘连而引起的肩关节疼痛和关节活动功能障碍为主要特征的症候群。Mulligan动态关节松动手法在40年前由新西兰物理治疗师Brian Mulligan先生及其同事所创立，它兼并利用被动关节松动术的优势再加上自主活动的特点[1]，它与我国传统手法区别在于：其充分调动患者主观能动性，在指导患者关节主动活动时施以一套连续性的关节松动手法治疗[2]，并且有治疗过程无痛苦、治疗效果立竿见影、治疗效果持续时间较长等特点。在临床治疗中，运用Mulligan手法结合前入路方式肩关节腔灌注治疗对肩周炎患者进行疼痛治疗，取得了很好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2018年7月在咸宁市中心医院康复医学科/疼痛科住院治疗的肩周炎患者50例。纳入标准：参照中国中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（2012版）[3]，（1）以50岁左右年龄段多发，女性发病率多于男性;（2）肩关节周围疼痛不适，昼轻夜重，影响睡眠，肩关节活动明显受限;（3）有慢性劳损、受凉、软组织伤病史;（4）X线结果多为阴性。排除标准：（1）肩部外伤骨折或者脱位导致的创伤性肩周炎急性期;（2）神经根型、脊髓型颈椎病引起的神经根损伤或者其他原因引起的臂丛神经损伤导致的肩关节功能障碍;（3）心脏相关疾病、骨结核、关节感染、肺部肿瘤、凝血功能障碍等严重疾病不适宜进行手法及理疗治疗的患者;（4）依从性差，不能坚持治疗者。按照随机数字表法将50例患者分为对照组和治疗组，每组25例。患者入选前签署康复治疗知情同意书和特殊治疗知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法两组患者均先进行常规理疗治疗，包括德国HydrosunTM 500TM 500H威伐光wIRA?光治疗系统照射（20 min，距离25 cm，1次/d）、超短波治疗（10 min，微热量，对置，1次/d）、热敷（20 min，关节手法治疗前外敷，1次/d）治疗。对照组在此基础上配合动态关节松动手法治疗（1次/d，20 min/次），治疗组配合肩关节动态关节松动手法+肩关节腔灌注+痛点阻滞治疗。肩关节灌注+痛点阻滞治疗（0.9%氯化钠注射液10 mL+5%利多卡因5 mL+醋酸曲安奈德注射液50 mg）。

1.2.1 肩关节Mulligan手法（1）肩胛胸壁关节动态关节松动：患者取患肩向上侧卧位，治疗师站于患者前方，一手扶住肩胛骨肩峰缘控制动作方向，另一手经过腋下置于肩胛下角，必要时手指勾住肩胛骨内侧缘及下角，手掌置于肩胛外侧端，嘱患者主动进行肩关节的前屈、后伸、外展动作，同时配合提起肩胛下角，或者推动肩峰，或者左右推动肩胛骨进行对应的被动松动。（2）肩锁关节动态松动：患者取端坐位，双手自然下垂，治疗师站于患者后方，以一侧手固定患者肩峰，另一手拇指置于锁骨后方，嘱患者用力耸肩的同时治疗师拇指将锁骨向前下方推动。（3）胸锁关节动态关节松动：患者取仰卧位，拇指置于锁骨近端前面，嘱咐患者行肩关节后缩，上举，下沉动作，同时拇指向上，向后，向前滑动。（4）盂肱关节动态关节松动，①关节牵引：患者仰卧位，治疗师双手扶住患肩上臂，用腋下的手将肩关节向外侧移动，同时配合震动手法;②盂肱关节屈曲或者外展动态关节松动：患者取仰卧位，治疗师站在患者右侧，左手放在左侧肩胛骨上，右手的鱼际肌放在患者肱骨头上，令患者屈曲或者外展肩关节，同时治疗师右手推动肱骨头做向后向外滑动，以患者不会感觉到疼痛为主;③盂肱关节内旋动态关节松动：患者取坐位，治疗师面对患者左侧，用左手虎口卡在患者屈曲的肘部，同时让患者手背尽量向背部够取，利用右手虎口卡在患者腋下，固定好肩胛骨，此时治疗师左手向下力量牵引肩关节，嘱患者做摸背动作。以上每个手法做3组，10个/组，间歇休息30 s，每周5 d，共2周为一疗程。

1.2.2 肩关节灌注治疗方法患者签署特殊治疗知情同意书后，仰卧靶点注射治疗床上，充分暴露患者肩关节，用记号笔定位肩关节腔穿刺前侧进针点（喙突与肱骨大节结连线，喙突外侧1 cm处），常规消毒铺巾，戴无菌手套，先用5 mL注射器前侧进针点垂直进针，触及骨质后稍退针，回抽无血，注气无压力，推入消炎镇痛液6 mL，拔针，按压无出血，辅料覆盖，然后定位患者肩关节周围压痛点，视情况分别在喙突，肱骨大节结，结节间沟，冈下肌，肱三头肌肩胛骨附着点，大小圆肌肩胛骨附着点处，选择2～4个明显痛点行痛点阻滞治疗，常规消毒后，进针触及骨面，回抽无血无气，推入消炎镇痛液2～3 mL。

1.3 观察指标与评定标准两组治疗前后均采用目测类比评分法（visual analogue scale，VAS）、肩關节功能评定量表进行肩关节康复情况评估，并进行疗效比较。

1.3.1 肩关节功能评定量表总分为100分，包括疼痛程度（30分）、日常生活能力（35分）、关节活动度（25分）、肌力（5分）和关节局部形体（5分）五个维度，肩关节功能越好，得分越高[4]。

1.3.2 VAS VAS量表临床应用比较广，其特点是简单易理解，操作方便，比较灵敏，能够直观反映患者疼痛程度及疼痛变化情况。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛，疼痛程度与分数成正比[5]。

1.3.3 疗效评定标准根据卫生部制定发行的《中药新药临床研究指导原则》中有关肩周炎的疗效标准，治愈：肩关节疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常;显效：肩关节疼痛明显缓解，肩关节活动范围明显改善;有效：肩关节疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善;无效：肩关节临床症状无改善。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，不能满足要求者则采用非参数检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组性别、年龄、肩关节部位、病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后肩关节功能评定量表与VAS评分比较治疗前两组肩关节功能评分、VAS评分均相近，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组肩关节功能评分与VAS评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组肩关节功能评分与VAS评分均较对照组改善更明显，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组疗效比较治疗组总有效率为96%，与对照组的76%相比，差异有统计学意义（字2=2.04，P<0.05），见表3。

3 讨论

肩周炎的病因目前还不十分清楚，可能与肩关节退变，肩部的慢性劳损、受凉、外伤、感染等因素有关，也可能与体内激素异常有关[6]，肩周炎病理过程一般分为三期：第1期主要表现为肱二头肌长头腱鞘在结节间沟处粘连，肱二头肌短头腱鞘在喙突处粘连，肩关节囊与附近组织粘连，为凝结期;第2期主要表现为肩胛周围肌肉出现劳损性疼痛，肩周各肌肉及腱鞘均受累，为冻结期;第3期主要表现为多数患者疼痛缓解，关节活动逐渐恢复，为解冻期。肩周炎有自愈倾向，临床上也有少数患者未痊愈，或多或少遗留肩关节活动障碍及肌肉萎缩，其病程较长，痛苦大，治疗目的在于镇痛、消除炎症、解除肌肉痉挛和恢复关节活动功能。临床上治疗肩周炎的方法很多，其中以物理因子治疗、手法治疗、阻滞治疗为主。肩周炎的急性期病理主要是肱二头肌长头肌腱及短头肌腱水肿，表现结节间沟及喙突出压痛明显，误治或者治疗不及时，发展为关节囊粘连、关节腔狭窄，致使关节活动受限[7-9]。

近20年以来，国内外治疗肩周炎的力学方法迅速发展，已经成为独立的体系，国外技术被我国引进以后，与中医按摩术、推拿术形成三个基本操作技术，相互取长补短。关节松动术主要是通过给予关节一定的力，使关节面沿着特定的轨道产生微小的活动，同时对关节囊进行挤压和牵拉，加速关节腔积液循环，促进组织肿胀消退，阻断肌肉挛缩，松解粘连软组织，增加肩关节本体反应，增加关节位置觉，提高关节痛阈[10-12]，达到减轻关节退变，缓解关节疼痛及改善关节活动度的治疗作用。

Mulligan手法特别针对关节运动的一种治疗技术，分为滚动、旋轉、滑动、挤压、分离几个活动方式，其中滑动是其最重要的治疗方法，它沿着关节面进行活动，方向斜向上，强调适当压力情况下关节节律的动态活动，从而恢复关节正常滑动，促进关节无痛范围活动[13]。在Mulligan关节松动治疗过程中，无痛原则贯穿治疗始终，在患者主动运动关节同时施以关节松动手法，增加关节本体感觉训练，充分调动患者主观能动性，比中医传统手法更加已接受[14-15]。

在肩周炎的治疗过程中，存在一个治疗误区，患者往往认为只要增加关节锻炼，就可以将肩周炎治愈，忽视了肩关节及其周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织无菌性炎症反应，在无菌性炎症未有效控制的情况下进行关节活动，可能会增加关节损伤[16]。本科在进行关节腔内灌注治疗时消炎镇痛液处方为：0.9%氯化钠注射液2.5 mL+5%利多卡因1.5 mL+醋酸曲安奈德注射液10 mg，曲安奈德有强大的抗炎作用[17-18]，可有效消除滑膜炎症及肌腱炎症，消除水肿，而且曲安奈德微颗粒状，可缓慢吸收，维持疗效，长时间控制炎症。利多卡因为速效局麻药，穿透力强，可快速缓解肩关节疼痛，改善局部肌肉紧张，加快局部循环促进炎性物、物质吸收，同时药物注射到关节腔后，可以使关节腔扩张，改善关节腔环境，松解局部粘连作用。患者入院后在进行关节松动术前，先进行关节腔灌注治疗，目的是快速消除关节腔内炎症，减少关节腔积液，降低关节腔压力，改善肌肉痉挛，为手法做准备。

肩胛胸壁、盂肱、肩锁、胸锁四关节共同构成肩关节，其协同工作完成肩部功能。在临床工作中，发现在肩周炎治疗前肩胛骨的位置评估十分重要，而且治疗时首先恢复肩胛骨的位置，并且充分活动肩胛胸壁关节，患者往往效果明显，痛苦较少。可能因为长期姿势不良、含胸驼背、肌肉失衡，导致肩胛骨前倾或者后倾，其位置发生上移，肩胛下角向内或向外前移位，破坏了肩胛盂与肱骨头的正常对合结构，生物力线失调。

综上所述，Mulligan手法联合肩关节腔灌注治疗肩周炎，不论是在疼痛缓解方面，还是在改善肩关节功能方面均有明显的治疗效果，同时治疗技术简单易学，无须贵重设备投入，安全系数高，值得临床推广应用。

参考文献

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