第三脑室底造瘘术与脑室-腹腔分流术治疗儿童脑积水效果的Meta分析

冯昕 黄忻涛 何勇 郭晓隆 赵学明

[摘要] 目的 探討第三脑室底造瘘术（ETV）与脑室-腹腔分流术（VPS）两种术式治疗儿童脑积水的临床效果。 方法 通过计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、PubMed、Embase、Cochrane library数据库，按照纳入和排除标准获取从建库到2018年10月收录的相关文献，采用Newcastle-Ottawa量表及Jadad量表进行文献的质量评价，使用Stata 15.0软件进行Meta分析。 结果 ETV与VPS治疗儿童脑积水手术有效率（OR = 1.50，95%CI：0.82～2.74，P = 0.189）、术后总并发症的发生率（OR = 0.73，95%CI：0.36～1.51，P = 0.394）、术后颅内血肿发生率（OR = 1.16，95%CI：0.51～2.66，P = 0.726）比较，差异无统计学意义，术后颅内感染发生率（OR = 0.27，95%CI：0.12～0.57，P = 0.001）、术后分流阻塞发生率（OR = 0.17，95%CI：0.06～0.43，P = 0.000）及术后再次手术率（OR = 0.20，95%CI：0.07～0.56，P = 0.002）比较，差异有统计学意义。 结论 ETV在术后并发症及是否再次手术方面优于VPS，更多优势仍需进一步临床研究观察。

[关键词] 儿童脑积水;第三脑室底造瘘术;脑室-腹腔分流术;Meta分析

[中图分类号] R726.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0102-07

Meta analysis of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunt for treating hydrocephalus in chirdren

FENG Xin1   HUANG Xintao2   HE Yong1   GUO Xiaolong2   ZHAO Xueming2

1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030000， China; 2.Department of Neurosurgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of the third ventriculostomy （ETV） and ventriculoperitoneal shunt （VPS） in the treatment of hydrocephalus in children. Methods Relevant literatures collected from the establishment of the database to October 2018 were obtained according to inclusion and exclusion criteria through computer retrieval of China national knowledge network， Wanfang data knowledge service platform， VIP database， PubMed， Embase and Cochrane library databases. The Newcastle-Ottawa scale and Jadad scale were used for literature quality evaluation， and Stata 15.0 software was used for Meta analysis. Results There was no statistically significant difference in the effective rate （OR = 1.50， 95%CI： 0.82-2.74， P = 0.189）， the incidence of total postoperative complications （OR = 0.73， 95%CI： 0.36-1.51， P = 0.394）， the incidence of intracranial hematoma after operation （OR = 1.16， 95%CI： 0.51-2.66， P = 0.726） of ETV and VPS in the treatment of hydrocephalus in children. The incidence of postoperative intracranial infection （OR = 0.26， 95%CI： 0.12-0.57， P = 0.001）， the incidence of postoperative shunt obstruction （OR = 0.17， 95%CI： 0.06-0.43， P = 0.000）， the rate of reoperation after operation （OR = 0.20， 95%CI： 0.07-0.56， P = 0.002） were statistically significant. Conclusion ETV is superior to VPS in postoperative complications and whether or not to have another operation. More advantages still need to be further observed in clinical studies.

[Key words] Hydrocephalus in chirdren; Endoscopic third ventriculostomy; Ventriculoperitoneal shunt; Meta-analysis

儿童脑积水是神经外科的常见疾病之一，是当今神经外科医生面临的一大挑战[1]。目前治疗儿童脑积水主要采用脑室-腹腔分流术（VPS）和第三脑室底造瘘术（ETV）。脑室腹腔分流术是过去常用的治疗脑积水的手术方式，尽管目前可调压分流产品的应用以及分流管的改进等使得并发症减少，但出现并发症后患者病程反复，影响患者生存质量及经济压力，且从长远来看，其失败率较高。随着内镜技术的成熟，一些外科医生认为内镜下ETV对治疗儿童脑积水起到更关键的作用。关于VPS和ETV治疗儿童脑积水患者的转归，国内外已发表了许多文献，但研究多是关于两种术式治疗儿童脑积水的一些单独研究，且样本量局限。因此本文采用Meta分析，系统评价这两种术式对儿童脑积水临床的效果。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

已经发表的关于ETV和VPS治疗儿童脑积水效果的临床对照研究。

1.1.2 研究对象

年龄<18岁的儿童;所有患者均经MRI或CT证实为各种原因所致的脑积水。

1.1.3 干预措施

观察组采用ETV治疗，对照组采用VPS治疗。

1.1.4 结局指标

两种手术方式手术有效率、术后并发症及术后再次手术率。

1.2 排除標准

①中英文文献以外的文献报道;②非临床对照试验、综述、个案报道、会议报道、信件等;③样本量<10例或者观察组<5例的文献报道;④重复发表的文献，同一作者发表的所有文章取数据最完善的一篇文献;⑤未报道术后疗效、随访年限等文献。

1.3 检索策略

所有检索数据库时间均为从建库以来到2018年10月发表的所有文献。中文数据库检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库，检索关键词为“脑积水”“第三脑室底造瘘”“脑室-腹腔分流”。外文数据库检索PubMed、Embase、Cochrane library，检索词为“Hydrocephalus”“endoscopic third ventriculostomy”“ventriculoperitoneal shunt”的主题词及其自由词。

1.4 文献筛选、资料提取及质量评价

提取内容包括：①研究题目，第一作者及发表年份;②研究设计类型;③患者总数及各组病例例数;④引起脑积水病因;⑤患者年龄、性别例数;⑥随访时间;⑦结局指标。

本研究依照Cochrance系统评价手册，纳入文献、质量评价、资料提取均由两人独立完成，意见出现分歧时双方讨论或由第三人协商。质量评价：观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[2]，随机对照研究采用Jadad量表[3]。NOS评分根据研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价进行评分，采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星，分数≥5颗星提示质量好，分值<5颗星提示该研究质量差。Jadad评分从随机方案及其隐匿、盲法、退出与失访病例的原因及例数这三方面进行评价，采用0～5分记分法，≥3分认为质量较高，≤2分则认为质量较低。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.0统计软件进行分析。对纳入的各研究进行异质性检验，当P > 0.1且I2 < 50%时，采用固定效应模型进行Meta分析;当不符合其中一项时采用随机效应模型分析。计数资料采用效应量比值比（OR），以95%可信区间（CI）表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。使用漏斗图及Begg检验及Egger检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

通过中英文数据库检索出437篇文献，阅读题目和摘要后初步筛选出119篇，除去综述、个案报道、会议摘要等获得28篇文献。进一步阅读全文，最终纳入12篇文献[4-15]，其中中文文献6篇[4-9]，英文文献6篇[10-15]。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

纳入中文文献6篇[4-9]，英文文献6篇[10-15]，共748例患者，其中ETV组369例，VPS组388例。观察性研究NOS评分介于6～8颗星，8颗星有8篇[4-6，8，11-13，15]，6颗星有2篇[7，9]。随机对照研究2篇，Jadad评分分别为5分[10]和3分[14]。见表1。

2.3 文献Meta分析结果

2.3.1 两组有效率比较

12篇文献[4-15]都报道了手术的有效率及成功率。Meta分析显示：χ2=20.63，P = 0.037，I2 = 46.7%，采用随机效应模型。两组手术有效率比较，差异无统计学意义（OR = 1.50，95%CI：0.82～2.74，P = 0.189）。见图2。

2.3.2 两组术后并发症比较

2.3.2.1 两组术后总并发症发生率比较  12篇文献[4-15]都报道了手术的总并发症。Meta分析显示：χ2 = 29.52，P = 0.002，I2=62.7%，采用随机效应模型。两组术后总并发症的发生率比较，差异无统计学意义（OR = 0.73， 95%CI：0.36～1.51，P = 0.394）。见图3。

2.3.2.2 两组术后颅内血肿发生率比较  6篇文献[4-5，8，11-12，15]都报道了两种术后颅内血肿的发生率，颅内血肿包括硬膜下血肿及脑内血肿。Meta分析显示：χ2 = 6.45，P = 0.264，I2=22.5%，采用固定效应模型。两组术后颅内血肿发生率比较，差异无统计学意义（OR = 1.16， 95%CI：0.51～2.66，P = 0.726）。见图4。

2.3.2.3 两组术后颅内感染发生率比较  8篇文献[4-5，8-9，10，12，14，15]报道了两种术后颅内感染的发生率。Meta分析显示：χ2 = 2.24，P = 0.945，I2 = 0.0%，采用固定效应模型。两组术后颅内感染发生率比较，差异有统计学意义（OR = 0.26，95%CI：0.12～0.57，P = 0.001）。见图5。

2.3.2.4 两组术后分流阻塞发生率比较  ETV组分流阻塞表现为造瘘口阻塞，VPS组分流阻塞表现为分流系统的任何阻塞。5篇文献[4，8，10，13，15]报道了两种术后分流阻塞的发生率。Meta分析显示：χ2 = 3.48，P = 0.481，I2 = 0.0%，采用固定效应模型。两组术后分流阻塞发生率比较，差异有统计学意义（OR = 0.17，95%CI：0.06～0.43，P = 0.000）。见图6。

2.3.3两组术后再次手术率比较

ETV组及VPS组患者术后再次手术，不论再次手术术式与第一次术式是否一致。4篇文献[5，7-8，12]报道了两种术后再次手术率。Meta分析显示：χ2 = 3.11，P = 0.375，I2 = 3.5%，采用固定效应模型。两组术后再次手术率比较，差异有统计学意义（OR = 0.20，95%CI：0.07～0.56，P = 0.002）。见图7。

2.3.4 发表文献偏倚分析

采用Stata 15.0软件得出偏倚风险评估ETV组与VPS组术后有效率、术后总并发症发生率，得到发表偏倚漏斗图（图8～9），漏斗图大致对称，可以认为发表偏倚存在的可能性较小。术后再次手术率、颅内感染、颅内血肿、分流阻塞因为样本量偏少，故采用Egger检验和Begg检验评估发表偏倚（表2），P > 0.05，认为发表偏倚存在可能性较小。

3 讨论

2013年，中国脑积水规范化治疗专家共识中指出，VPS适合大多数类型的脑积水，ETV适合于非交通性脑积水患者和部分交通性脑积水患者，对婴幼儿（尤其是<1岁的婴儿）和严重脑室扩大的患者，由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液，选择此类手术时要谨慎[16]。所以，VPS因为术后疗效明显及操作简单被认为是治疗脑积水的最佳方案。但是，对于儿童脑积水来说，存在着身体发育的问题，导致再次手术率较高、长年带管、容易腹胀腹泻以及不能保障患儿的生活质量等问题[17]。近些年随着神经内镜的发展，越来越多的医生开展神经内镜下ETV治疗脑积水。他们认为ETV能使脑脊液渗透到术前无法到达的区域以及正常脑脊液吸收的区域，可以让脑脊液循坏并清除大脑中术前脑脊液吸收受损区域的分泌物[18]，且ETV可以避免分流管置入以及相关的感染风险、分流管依赖及分流障碍等并发症，符合人体脑脊液循环的生理特点[19]。因此，两种手术哪种更优，尤其对于儿童，目前尚无结论。

本文通过Meta分析国内外关于研究两种术式治疗儿童脑积水的相关文献，比较ETV及VPS的术后疗效及预后情况。结果显示：①虽然ETV组与VPS组手术有效率比较，差异无统计学意义（OR = 1.498，P = 0.189），但是OR值>1且森林图中菱形落在ETV组，提示尚不能完全说明ETV与VPS对儿童脑积水治疗的效果的差异。导致无统计学意义的原因可能是国内外对于术后疗效的判断标准不同，且纳入的12篇文献的年龄存在差异，因为比较不同年龄组间疗效差异的文献较少，故未能进行不同年龄组间的Meta分析。江峰[8]提出，ETV手术成功率与年龄有关，失败后再次手术的患者多集中在1岁以内，尤其是6个月以下的婴儿。②总并发症的Meta分析提示两种术式差异亦无统计学意义（P = 0.394），但是在术后感染与术后阻塞分流方面ETV组明显优于VPS组（P = 0.001，P = 0.000），提示植入异物且手术的范围较广对儿童是不利因素。③两种术式术后再手术率比较，差异有统计学意义（P = 0.002），认为VPS术后再次手术率较高，其原因多是因为分流术后脑室系统未改善、患者症状未有缓解或是分流系统因被蛛网膜或腹腔黏膜等包裹导致分流阻塞。

两种手术方式均有不同程度的术后并发症，ETV最严重的并发症便是造瘘口阻塞，Radim等[20]曾报道，造瘘口自发性封闭导致患者死亡病例。此类患者多是隐匿性起病，突发颅内压增高导致突发死亡，虽然此时脑室可能未见明显增大，但这有可能是因为长期分流顺应性导致。而VPS并发症则更严重的是分流管的感染和阻塞。

有研究[6，9，14]提到两种术式对患儿认知的改善，因其评估方式不同，故未进行Meta分析。有研究[21]用DQ值来评估患者认知改善情况，得出ETV组与VPS组患者术后DQ值比较，差异无统计学意义，但有研究得出有统计学差异。而Kulkarni等[14]用BSID-3评分评估认知改善，得出术后12个月时ETV组与VPS组比较，差异无统计学意义。术后评估婴儿的认知发育，尤其是那些功能差的婴儿，是具有挑战性的。因此，术后认知改善与哪种术式相关仍需进行进一步的临床观察研究并需要进行长期跟踪。

本研究存在一定的局限性，表现为：①纳入文献中引起脑积水的原因不同，未能进行两种术式对不同原因脑积水治疗效果的亚组分析;②只有2篇文献[10，14]采用随机对照研究;最精确的Meta分析结果最好是基于同质的随机对照研究，在此方面国内文献尚未报道;③纳入文献存在不同程度的失访，随访病例仍存在一定的偏倚，随访时间长短不一且随访人员的主观性等原因，无统一的评价标准，将会影响结果的真实性和可信度，無法准确的对结局指标进行评价;④纳入研究治疗和数量有限，一些因素无法进行组间控制，故结论中可能存在偏差。

本研究虽然无法完全评判ETV与VPS的优势，但ETV在术后感染及再次手术率上仍能为临床医生提供一定指导。因为引起脑积水原因及其他因素的影响，故文献结果的偏倚无法避免。此外，由于许多阴性研究结果未能发表，使本研究结果的科学性受到一定影响。因此，儿童脑积水的治疗任重而道远，期待能进行更多的前瞻性随机临床对照研究，为儿童脑积水的治疗提供最佳的证据支持。

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